Cómo cambiar el sistema nacional de salud

El envejecimiento de la población en España es firme y rápido. Vivimos más pero con más enfermedades crónicas. Dentro de 15 años habrá un millón de españoles con demencia senil y alzhéimer. Esta cifra únicamente describe un grupo de enfermedades crónicas. Hay muchas más.

En consecuencia, se estima que la demanda asistencial sobre la sanidad crecerá entre el 10% y el 15% en los próximos 15 años.

Por otro lado, a menudo en la sanidad se repetirá un stress test como el del ébola por algún virus o bacteria emergente y mutada. En los últimos años hemos tenido entre otros el SARS, la gripe aviar, el H1N1 y ahora el ébola. Esas únicamente describen algunas de la enfermedades emergentes. Hay muchas más.

En ese contexto seguir infrafinanciando la sanidad en España como ocurre hoy la hará más y más vulnerable. No pasará los stress testscuando lleguen.

Con el ébola nos hemos salvado gracias a los profesionales de la salud. Gracias al sector público.

El reto del ébola ha hecho visible las vulnerabilidades.

Es necesario añadir más recursos a la sanidad, pero eso no será suficiente. Para enfrentarnos a los enormes retos descritos será necesario además transformar el modelo asistencial para ser más eficientes.

Añadir recursos y a la vez transformar el modelo asistencial nos llevará a una situación nueva, que nos permitiría seguir construyendo un sector público de calidad. En la España de hoy no hay ni más recursos ni transformación. Aun peor, se están restando recursos al sistema de salud y no se está apoyando su transformación para ser más eficiente.

Recientemente la principal respuesta es aplicar copagos y recortes. El razonamiento básico de las políticas actuales es que los recortes y copagos alejen del sector público a los pacientes. ¡Gastan demasiados recursos! ¡Mejor poner barreras y rechazarlos! En resumen, los pacientes son un problema, los pacientes estorban. ¡Obviamente con ello no se pretende ofrecer más calidad, ni más eficiencia sino simplemente se pretende “ahorrar” pasando parte del gasto a la población!

Esa no es la respuesta a los retos del presente y futuro que se han descrito anteriormente.

¿No sería mejor hacer exactamente lo contrario: acercar y estar conectados con los pacientes en lugar de alejarlos?, ¿no controlaríamos mejor los cuidados y el gasto que produce ese millón de demencias seniles y de todos los enfermos crónicos estando conectados con ellos y organizándonos de otra forma? ¿No controlaríamos mejor las epidemias estando todos conectados?

Denunciar la política existente y solo pedir más recursos sin aportar soluciones alternativas no es constructivo. Por tanto, ¿cuál sería la solución para conseguir un sistema sostenible y de calidad?

Se trata de hacer cambios organizativos, de gestión y tecnológicos de forma sucesiva.

A grandes líneas es necesario, en primer lugar, conectar con los pacientes. Urge convertir el Sistema Nacional de Salud (SNS) en un modelo “conectado” con los pacientes.

Hoy los enfermos no están en el radar del sistema de salud. La sanidad no está conectada con los enfermos de forma continua para prevenir su empeoramiento. Esto es posible hacerlo hoy con tecnologías cuyos avances nos permiten transformar radicalmente la asistencia, monitorizando a los pacientes cuando no están físicamente en contacto con los servicios sanitarios, ayudándoles a autogestionar mejor sus enfermedades y en general dándoles más voz en un sistema que hoy los tiene silenciados.

Los estudios indican que proporcionar a los pacientes acceso a su historia clínica personal on line disminuye la presión de trabajo de los médicos de atención primaria en un 11% y educar a los pacientes con sistemas de autogestión supone un ahorro de entre el 8% y el 21 %. Los pacientes autogestionados acuden menos al sistema e incorporan mejor a sus rutinas la medicación y los comportamientos saludables.

Pero hace falta también conectar con los clínicos. Hoy los clínicos no reciben la información clínica que necesitan. Es bien conocido que hoy atendemos la misma enfermedad de forma diferente según quién y dónde lo atienden a uno. La variabilidad clínica es enorme e inaceptable. Para mejorar este tema los médicos y enfermeros necesitan sistemas de apoyo técnico que les aporten información inmediata allí donde estén. Estos sistemas de apoyo a la decisión clínica mejoran sustancialmente la calidad y la seguridad clínica con el consiguiente ahorro.

Conectar los hospitales y la atención primaria es un tercer reto. En la actualidad las estructuras y procesos que componen el SNS no funcionan de forma óptima. La consecuencia es que muchos pacientes no están siendo atendidos en la parte del sistema de salud que corresponde a sus problemas. Las estructuras asistenciales están desconectadas entre sí y eso lleva a una atención fragmentada y cara.

Crear sistemas locales integrados en los que los diferentes prestadores de servicios clínicos colaboren y se coordinen es posible. En varias comunidades autónomas ya se ha empezado a exigir esa mejor coordinación entre distintos niveles asistenciales.

Conectar el sistema de salud con los servicios sociales es otro de los desafíos. Cuando ambos sectores trabajan juntos el servicio es mejor y más eficiente para todos. ¿Por qué no iniciar ya la integración de ambos sectores tanto desde el punto de vista de la financiación como de la prestación?

También es imprescindible conectar con los ciudadanos y la comunidad. En los últimos años han aumentado los mecanismos para dar más voz a las comunidades y nuevas formas de participación que dan más control a los ciudadanos y que no solo buscan legitimar decisiones que ya se han tomado anteriormente por los “expertos”. Esto no implica que todo deba decidirse de abajo arriba, pero sí que se busque a partir de ahora mejores formas de participación de la comunidad. Para eso será necesario conectar genuinamente con la comunidad. Es evidente, por ejemplo, que una mejor participacion y conexión con la comunidad nos hubiera permitido trasladar mejor el riesgo real del ébola y se hubiera evitado una propagación exagerada del miedo.

Este modelo conectado y reorganizado consigue aflorar eficiencias que resultan de pasar de un modelo fragmentado con multitud de ineficiencias hacia un modelo integrado y más eficiente.

Esto no es un cambio tecnológico. No se trata solo de digitalizar el sector. Esa es solo parte de la respuesta y no la más importante. Por otro lado, las tecnologías de la informacion y la comunicación no se incrustarán en las organizaciones asistenciales si no se acompañan de cambios organizativos que integren mejor los elementos del sistema y no se cuenta con los profesionales de la sanidad y servicios sociales en todos estos cambios.

La suma de esos cambios organizativos y tecnológicos nos permitirá estar en contacto continuo con los pacientes para que así se pueda intervenir antes de que se descompensen, aparezcan en urgencias y a menudo ocupen una cama hospitalaria. Será un sistema capaz de hacer un seguimiento efectivo después del alta en coordinación con los servicios sociales, y será un sistema que nos permita estar en contacto dinámico con la población cuando ocurran retos como el del ébola.

Sabemos cómo avanzar hacia ese modelo más participativo, más conectado, más eficiente y más sostenible.

Es importante que el Gobierno entienda que no hay que pasar únicamente los stress test de la banca.

Ha llegado la hora de cuidar a la sanidad pública y a los servicios sociales para que puedan enfrentarse con garantías a los retos del presente y el futuro. El siguiente stress test no será tan fácil y en ese caso será muy fácil relacionar la vulnerabilidad de la sanidad con la falta de apoyo del Gobierno.

 

Artículo de opinión escrito para el periódico el País.

Entrevista en el Forum Itess

Os dejo el vídeo de la entrevista que me hicieron después de mi participación en el Forum Itess de Barcelona.

“Cómo llevar a la práctica la construcción de un modelo de Atención”.

Avanzando firmemente hacia los Microsistemas

Avanzamos inevitablemente hacia un modelo asistencial más proactivo y más eficiente en el sistema nacional de salud.

Es inevitable por razones de calidad y razones de sostenibilidad. Además sabemos cómo avanzar.

Es un nuevo modelo que sirve de  respuesta a los enormes retos actuales del sistema.

Las intervenciónes para avanzar a ese nuevo modelo son ya conocidas.

Se trata de estratificar la población , de integrar servicios asistenciales , de empoderar a los pacientes , de comprar valor además de volumen, de conectar con la población y los pacientes tecnológicamente y de adecuar a los recursos humanos del sector a esa realidad.

La suma de estas intervenciones nos permite estar en contacto continuo con los pacientes para que así se pueda intervenir antes de que se descompensen, aparezcan en urgencias y a menudo ocupen una cama hospitalaria. Además está forma de actuación permite un seguimiento efectivo despues del alta en coordinación con los servicios sociales.

De esa batería de intervenciones surge un nuevo modelo asistencial y un nuevo modelo organizativo local: los microsistemas. 

Europa avanza hacia los microsistemas con paso firme. En otros países también.

Concretamente este modelo asistencial y organizativo está surgiendo en los siguientes contextos; son los Care Groups en Holanda desde 2011, los microsistemas en el Pais Vasco desde 2011 , las Accountable Care Organizations en los EEUU desde 2010, los Integrated Care Pioneers  en Inglaterra desde 2012, los Locality Clinical Partnerships en Nueva Zelanda desde 2012, los Integrated Care Partnerships en Irlanda del Norte desde 2011 etc.

De esta tendencia internacional aparecen diferentes modelos pero todos se guían por los mismos principios.

Cuando se inició este camino alternativo en el País Vasco en 2009 ( legislatura 2009 – 2012) ya existía evidencia internacional confirmando que estas intervenciones iban por buen camino.  Actualmente, en 2014, la evidencia se refuerza aún más al confirmarse que en los EEUU los Accountable Care Organizations como modelo organizativo están ayudando  a frenar el gasto sanitario.

En el País Vasco se inició la transformación con la Estrategia de la Cronicidad en 2009, se pilotó el modelo de microsistemas durante dos años y se dió forma específica a los microsistemas en un Acuerdo de Osakidetza del 26 de Septiembre del 2012 en el que se articularon tres temas fundamentales para continuar avanzando :

– Que la gobernanza de un microsistema podía ser una entidad única de gestión o alternativamente podía ser una red de proveedores trabajando juntos pero con objetivos de salud comunes y consensuados. El objetivo prioritario fue lograr la integración clínica más que una integración estructural.

– Que el órgano de gobernanza del microsistema tuviera la capacidad para proponer la movilidad, desplazamiento y reconversión de los recursos humanos en los microsistemas.

– Que las eficiencias obtenidas en ese microsistema derivados de una mejor gestión de medicamentos, tecnologías , recursos humanos etc pudieran ser revertidas a esos microsistemas para mejoras de servicio a decidir por ellos mismos.

Sin reversión de fondos no serían sostenibles en el tiempo los microsistemas. En el caso de Osakidetza se propuso que el 50% de la eficiencias se pudiera retener en el microsistema.

Simultáneamente este desarrollo hacia los microsistemas se vió fortalecido por un proceso de asignacion de recursos a las organizaciones asistenciales públicas desde arriba ( contrato-programa)  impulsando  nuevas modalidades de contratacion centradas en contratar valor además de la tradicional contratación de actividad.

En varias CCAA el sector público contrata servicios a proveedores privados de servicios clínicos y quirúrgicos. En estos casos el sector público tenderá a hacer los mismo que hace con sus propios centros asistenciales – es decir de forma creciente también contratará valor y no sólo volumen a los proveedores privados .

Esta tendencia tendrá un impacto sobre la organización de los proveedores privados.

Es evidente que los proveedores de salud privados que esperen poder seguir obteniendo contratos del sector público deberán ofrecer mejores servicios y más calidad.  Eso sólo lo podrán hacer si a su vez desarrollan su versión de microsistemas – unos  “microsistemas privados “.

Una respuesta inadecuada

Artículo que escribí y está publicado en el periódico “El Mundo”.

La Respuesta Inadecuada a los Grandes Retos de la Sanidad              Mayo 2014

¿ Son los continuos recortes  y copagos realmente lo que necesitamos para la sostenibilidad del sistema de salud ?

La evidencia normalmente citada para demostrar la insostenibilidad de la Sanidad es su impacto sobre las finanzas del Gobierno. Se añade que esto empeorará por una demografía cambiante en España. Por consiguiente se concluye que son necesarias reformas estructurales importantes para reducir el aumento del gasto. Hasta ese punto se puede concluir que ese razonamiento es adecuado.

Lo que es incorrecto y grave es la respuesta política a esos retos en nuestro país.

Por un lado se recortan los ingresos al Gobierno que implementa una reforma fiscal,  una intervención que condicionará  a todos las Administraciones con responsabilidad en sanidad y servicios sociales en España  a  recortar y  a ampliar la línea de copagos.

La única preocupación con los costes y no los beneficios de la Sanidad lleva a unas políticas perversas. En los últimos años la principal forma que han tomado las reformas “estructurales” son los copagos y los recortes, todo ello en un marco de completo desinterés  por el  valor económico que añade la Sanidad en una sociedad. Evidentemente la sanidad aporta una de las pocas formas que quedan de mejorar la calidad de vida de la población pero lo hace además aportando aproximadamente un 0,5 % al PIB.

¿ Qué otro sector salva vidas, aporta  calidad de vida y  además un 0,5 de crecimiento económico ¿

El otro argumento esgrimido en contra de añadir más recursos a la Sanidad pública española es su supuesta ineficiencia. Este es un argumento curioso cuando la sanidad Española  es una de los sistemas en la tierra que ofrece más y mejor con el nivel de gasto que tiene.  Dicho de otra forma, la sanidad española ha demostrado mucho  éxito en cuanto a la contención del gasto históricamente.

A pesar de ello es probable que la Sanidad Publica pueda ser aún más eficiente ( la privada también. )    Es cierto que hay problemas tanto en la sanidad pública como en la privada con la organización y prestación de los servicios;  sin embargo ningún gestor serio puede  creer que esas ineficiencias se van a solucionar con más copagos o más recortes ?

Los copagos recientes en los medicamentos en España no están tendiendo el impacto de ahorro deseado. A pesar de eso un gobierno que opina que es el único camino y que además reduce la presión fiscal terminará decidiendo que el siguiente co-pago será en los servicios.

Es importante recordar que la evidencia internacional indica que el impacto de un copago en los servicios sobre el gasto  es aún menor que en los copagos farmacéuticos ya que no tienen un efecto importante en el uso de los servicios. Incluso tienen el efecto perverso contrario al deseado ya que aquellos que no usan un servicio o un medicamento debido a un nuevo copago , al empeorar su enfermedad, acuden a la parte más cara del sistema de salud : las urgencias.

Por  otro lado es necesario recordar que todos esos copagos  son simplemente un traspaso al gasto privado a la población y, lo que es más injusto,  ese gasto cae de forma desigual sobre la población-  cae sobre los enfermos y los más vulnerables y dependientes.

En resumen es una forma inútil de hacer economías,  hace mucho daño a la salud de la población y por consiguiente a la economía del país. Una línea política equivocada, en términos de salud y en términos económicos.

Si esa no es la vía  ¿Qué cambios hacer para hacer más sostenible la sanidad ¿

Varias CCAA en España están en ello.  Se basa en una batería amplia de medidas cuya finalidad es integrar los cuidados de la sanidad y los servicios sociales, en dar más voz y apoyo a los pacientes para que auto-gestionen mejor sus enfermedades, en invertir en el desarrollo digital y tecnológico de la sanidad.  En España estas líneas de trabajo están muchísimo más avanzadas que en los países que nos rodean y se sabe cómo avanzar en su puesta en marcha. La suma de estas medidas serán las que harán el sistema de salud más sostenible.

Por otro lado , en términos preventivos  empieza a ser urgente, en vista de la epidemia de obesidad, enfermedades cardiovasculares y diabetes en España,  exigir a las empresas agro-alimentarias bastante más seriedad en la auto-regulación de sus productos.

Pasemos de un Sistema Nacional de Salud a un Sistema Nacional Sociosanitario

En el link que encontraréis aquí adjunto podéis ver la entrevista al Diario Médico con motivo del informe que presentamos ayer en Madrid  “Pasando a la acción: el papel de los gobiernos en la Alianza Sociosanitaria”.

El documento recoge el trabajo realizado entre más de 30 representantes de los sistemas de salud y servicios sociales de diferentes comunidades autónomas y diversos agentes sociales.

El “Hachazo” del Círculo de Empresarios a la Sanidad

Aunque toda organización es libre de recomendar líneas de acción a algo que les preocupa, resulta interesante que el Círculo de Empresarios irrumpa en el debate de la sostenibilidad de la Sanidad sugiriendo aún más “hachazos” y diferentes modalidades de gestión privada.

Está claro que el Círculo de Empresarios se ha sumado al dicho de gestión “si uno tiene un martillo todo parece un clavo”.

Dicho de otra forma, sólo existe una estrategia para todo: ¡Hachazos!

El Ministerio impone un copago a los ciudadanos y los empresarios quieren muchos más.

La confianza puesta en esa herramienta como solución a todos los males de la Sanidad es sorprendente.

¿Quizá esa confianza en el hacha como herramienta de gestión para la Sanidad pública provenga del hecho que los directivos del Círculo de Empresarios tengan seguros privados?

El Circulo de Empresarios se ha sumado al discurso prevalente de que la sanidad es un lujo, en lugar de una inversión en un país. Esto es interesante porque es la Sanidad pública la que cura y cuida  a los trabajadores cuando se ponen enfermos y los devuelve al sector de la productividad para que puedan seguir añadiendo valor con los empresarios.

Todos somos conscientes de que estamos en crisis, y la mayoría  estamos de acuerdo en que es necesario buscar soluciones nuevas. La varita mágica presentada el 17/7/12 por el Círculo de Empresarios no es una solución a la sostenibilidad. La solución es más compleja.

En los países donde siguen su receta las cosas siguen igual ¿O es que creen que pagar veinte euros en Italia en urgencias ha arreglado algo?

Muchas Comunidades Autónomas están haciendo una gestión que da muchísimas más pistas para encontrar un modelo sostenible a la Sanidad. La respuesta del País Vasco a la sostenibilidad está  resumida en la serie “Hay Soluciones” en este blog, para quien le pudiera interesar. Las soluciones están en las Comunidades Autónomas, pero para conocerlas es necesario hacer lo contrario a los que se está haciendo ahora en España: hay que empoderar a las CCAA, no subyugarlas.

Desgraciadamente ni el Ministerio de Sanidad ni el Círculo de Empresarios está escuchando esas propuestas porque lo que se pretende, en el fondo, es empezar a sensibilizar y crear condiciones para la gran varita mágica: la privatización de la Sanidad en España.

Señores/as del Círculo de Empresarios: su “solución” no aporta valor, como no lo aportaría a la gestión en sus propias empresas.

Sin embargo, más sorprendente que sus “soluciones” es el silencio del Ministerio de Sanidad sobre sus propuestas, ya que suponen, de aplicarse, una privatización larvada del sector.

Está empezando a quedar todo más claro.

La Sanidad NO es un Lujo

Recortes sin Plan

La sanidad no es un lujo con el que se puede jugar en época de crisis. Al revés: la Sanidad es una inversión que hay que proteger. Así que ante una modificación de las reglas de juego debemos reaccionar con energía y con  prudencia, porque lo que se ha construido en 30 años se puede destruir en uno cuando se responde a la crisis con pánico. Creemos que hay otra forma de avanzar.

Estamos de acuerdo en que hay que buscar soluciones para mejorar la sostenibilidad del sistema. No cerramos los ojos, por tanto, ante los enormes retos económicos que se avistan en el horizonte.

¿Cuáles son los verdaderos retos del país? Por ejemplo habrá 1.000.000 de demencias seniles en la España de mañana, y… ¿qué plan nacional existe para lidiar con eso? ¿Cuál es el modelo asistencial y de apoyo que se propone?

Para poder avanzar ante esos retos es necesario un plan.

El Real Decreto que se discute estos días  es un recorte sin un plan. Y es que hay que saber dónde va el coche, y no solo jugar con las piezas del mismo. Porque… ¿qué modelo de sanidad quieren para España en el Gobierno Central actual? Si creen en otro modelo diferente del presente, ¿por qué no explicarlo con claridad, en lugar de intentar imponer recortes precipitados?

Una Uniformidad que genera Diferencias

La centralización percibida desde que se produjo el cambio de gobierno estatal intenta, entre otras cosas, uniformizar al país. Paradójicamente se va a conseguir todo lo contrario con decretos como éstos: al intentar pasar de un modelo de derechos universales a la sanidad a uno de seguridad social por tramos de edad y otras segmentaciones, va a resultar muy diferente ser un paciente en un sitio que en otro en  España.

Lo Recurrible del Real Decreto (en Sanidad)

Sobre el uso del Real decreto en la situación actual

Lo primero recurrible es el decreto en sí mismo. Normativamente un Real Decreto se debe usar cuando una “situación es de extraordinaria y urgente necesidad”, en razón de la que el Gobierno considera que existe una necesidad urgente para realizar una reforma estructural.  Pensamos que no se dan las condiciones para esto ni de lejos.

Se presupone en esta actuación del Gobierno Central que el SNS no es sostenible y que es necesario intervenirlo. Sin embargo se puede probar que se trata de uno de los sistemas más eficientes de Europa en términos de gasto, eficaz en resultados de salud y satisfacción de usuarios.

Si hay que intervenir el SNS español, ¿por qué no lo hacen también por decreto los países que están gastando bastante más que nosotros?

¿El fin de la  Universalidad?

La segunda cosa recurrible es la introducción de asegurado (y, en su sazón, de quién tiene derecho a qué por tramos) en lugar de la figura ya existente de titular de los derechos a la protección de la salud y la atención sanitaria.

¡O hay un principio de aseguramiento universal o no lo hay! Y como lo hay y este Real Decreto no deroga el artículo 1.2 de la Ley General de Sanidad de 1986, el cual hace explícitamente titulares del derecho a todos los españoles, se entiende que debemos seguir dando cobertura de la misma forma como hasta ahora lo hemos hecho.

No se puede volver al modelo en que la sanidad se basa en un esquema de Seguridad Social cuando llevamos varios años reforzando un modelo de SNS descrito  en Ley de Cohesión y Calidad del SNS del 2003, la cual establece el principio de aseguramiento universal y publico por parte del Estado y de cooperación entre todas las Administraciones sanitarias del país.

Exceso de Centralización

En el Real Decreto se definen  una larga batería de medidas relacionadas con la gestión de recursos humanos, pero, aunque una parte importante de la ordenación en RRHH es competencia estatal, prácticamente ninguna de tales medidas posee la consistencia ni las connotaciones de urgencia requeridas en el artículo 86 de la Constitución para ser adoptadas mediante un Real Decreto-Ley.

Lo que está cambiado aquí es la percepción de lo que es una Comunidad Autónoma y se ha empezado a hacer micro-gestión estatal de las CCAA.

Las CCAA  no son meros gestores de decisiones estatales si co-decisores. Las CCAA tiene legalmente la capacidad de gestión derivada de la legislación básica sanitaria. Por lo tanto hay un exceso de centralización e probable invasión competencial.

Para lo Inevitable tomaremos Medidas Específicas

En relación con las modificaciones de la condición de asegurado que tengan un impacto sobre los ciudadanos, copagos y asistencia sanitaria.

Estamos identificando formulas para paliar las restricciones en materia de asistencia sanitaria del Real Decreto Ley. En corto, como hay una regresión de los derechos de los ciudadanos en Euskadi paliaremos esa regresión con medidas específicas.

Es decir, un enfermo de diálisis renal debe poder ir al hospital varias veces para hacerse la diálisis sin tener que perder dinero para el transporte sanitario o medicamentos. Se compensará ese gasto y punto. La razón no es sólo de corte humano y derechos, sino también eminentemente practica: si no se hace así podemos tener más problemas con ese paciente, ya que se crearán más barreras a su tratamiento. Aquí de lo que se trata es de quitar barreras para los enfermos, no de ponerlas.

Por otro lado, administrativamente  la aplicación de los co-pagos impuestos es larga, compleja y carísima. No se verán los resultados económicos este año en ninguna parte de España. Si se verán este año, sin embargo, las enormes dificultades y tensiones para ponerlos en marcha.

En Euskadi contamos con un Decreto Propio

En Euskadi existe una particularidad añadida: existe un DECRETO en vigor, datado de los gobiernos de Ardanza y Jauregui y Freire. Se trata del Decreto de Universalización propio del País Vasco, publicado en el BOPV de 27 de febrero de 1988.

Así que…

  • Tenemos un decreto de 1988 que universaliza la sanidad (otorga derechos a empadronados, condiciones, pobreza…)
  • Y queremos recordar que nadie ha recurrido ese decreto.

Tal Decreto representa una universalización de facto y entendemos que no queda derogado por el Real Decreto que nos ocupa, así que aquél nos servirá como base legal para contrarrestar las medidas de éste.

Hay otras Alternativas a la Sostenibilidad del Sistema

Estamos de acuerdo en que hay que buscar soluciones para mejorar la sostenibilidad del sistema. Nadie dice que estos tiempos no se necesitan nuevas ideas.

Tenemos muchas soluciones que sugerir. Otras CCAA también.

Pero no se han escuchado esas soluciones, pese a que son más constructivas, menos polémicas y más estructurales –y sobre todo más efectivas– que las exigidas en el Real Decreto de forma unilateral.

Tales soluciones se basan en barrer la casa primero, antes de buscar soluciones económicas que se carguen sobre las espaldas de ciudadanos y pacientes.

En Euskadi hemos demostrado su eficacia aplicándolas desde 2009.

¿Qué medidas hemos aplicado hasta ahora?

El ahorro cuantificable en euros es el que sigue:

  • Ahorros en farmacia vía genéricos: 48 millones
  • Ahorros en compras estratégicas: 60 millones
  • Ahorros en compra centralizada de medicamentos: 11.5 millones
  • Ahorros en conciertos en 2011:  4.3 millones

Y además se ha dado un importante aumento de la productividad interna en Osakidetza, y todo ello manteniendo en algunos casos y mejorando en otros las listas de espera, estableciendo una media de menos de 50 días.

Somos conscientes que esas medidas de gestión han sido eficaces pero que necesitamos algo más. Consecuentemente, desde 2009 desarrollamos una ambiciosa estrategia de transformación del modelo asistencial: La Estrategia de Crónicos.

La Estrategia es una re-configuracion del modelo asistencial para atender mejor a los enfermos crónicos.   A la vez nos da pistas para la sostenibilidad del sistema de salud. Los ahorros potenciales por el cambio del modelo hacia la gestión de los Pacientes Crónicos empiezan a confirmarse en nuestro entorno y en el extranjero.

Nuestra Reforma Sanitaria para los retos del Siglo XXI

Los argumentos que avalan nuestra reforma del modelo sanitario son que…

  • El gasto para los enfermos Crónicos se va duplicar exactamente en los próximos 10 años.
  • Cualquier esfuerzo serio de reducción del gasto y de sostenibilidad del sistema de salud pasa por gestionar de forma diferente a los enfermos Crónicos.
  • Sabemos que podemos a la vez atenderles mejor y ahorrar.
  • La mayor parte de esos ahorros vendrán de menos hospitalizaciones y de menos re-hospitalizaciones, menos gasto en medicamentos, menos frecuentación a urgencias, menos necesidad de camas.
  • Un ejemplo: el 23% de los enfermos complejos a los que se da de alta del hospital vuelven a ingresar en los siguientes 30 días. Sabiendo quiénes son los enfermos complejos por estratificación y monitorizándolos en casa y en atención primaria de forma más intensa, se puede evitar un 14% de esos reingresos y un 15% de las visitas a urgencias y esas son cifras conservadoras.
  • Si se hacen los cambios que estamos haciendo en Euskadi se pueden ahorrar millones de euros.

¡Resulta destacable que se están interesando mas a Europa por este cambio que en el  Estado!

Más Ideas de Ahorro: ¡Un poco de jabón!

Otra idea de mejora y de ahorro: una campaña de lavado de manos nacional por los profesionales hubiera ahorrado muchos más millones de euros. No se trata de una intervención de alta tecnología, ni está repleta de glamour, pero ese simple de lavado de manos por los profesionales entre pacientes en  Inglaterra ha salvado 10,000 vidas y ha ahorrado 500 millones de euros en 3 años, evitando tener que tratar infecciones hospitalarias.

La campaña costó medio millón de euros. El ahorro conseguido, sin embargo, es el triple de lo que se a  conseguir con co-pagos. Han bajado las infecciones hospitalarias a la mitad: es mayor el impacto de ese simple hecho que el de cualquier antibiótico.

Porqué no hacer este tipo  de cosas en lugar de buscar cómo aplicar medidas sobre los ciudadanos. Hay mucho que barrer en casa pero para eso es necesario escuchar a las CCAA.

Última Reflexión

Resulta interesante que, como reacción a la crisis, el Gobierno Central imponga Reales Decretos primero sobre los elementos del Estado de bienestar.

La visión de que el Estado de Bienestar es un gasto y no una inversión en un país no es un buen punto de partida para tomar decisiones.

 

La Crisis de Confianza en las Vacunas

Hay una crisis de confianza en las vacunas en general; y va bastante más allá de la vacunación de la gripe. Se trata de una crisis injustificada científicamente, pero es real.

Y por eso es importante que entendamos bien este fenómeno, y especialmente su impacto en Euskadi, con el fin de poder intervenir desde la Administración, los profesionales de la salud y los medios. Si estos actores no comprenden bien la situación se puede poner en peligro la vida de muchas personas. En Nigeria la diseminación mediática de falsas noticias en relación a la poliomielitis hace pocos años, ocasionó numerosos  muertos y parálisis infantiles que ya habían desaparecido del país.

Hay que señalar que esta crisis de confianza choca con la realidad, una realidad que es objetiva y muy concreta: la prevención de la mortalidad en el mundo por las vacunas ha sido considerada en el siglo pasado como una de las historias de mayor éxito en la salud pública de la centuria. Antes de la utilización generalizada de las vacunas, las enfermedades infecciosas (polio, difteria, tosferina, sarampión, viruela) fueron la mayor causa global de fallecimientos. Para todas estas enfermedades existen vacunas; y muchos de los que pudieran estar leyendo ahora mismo este artículo están ahí, como yo mismo, porque nuestros padres nos vacunaron en su día. Adicionalmente, las nuevas vacunas, como las del papilomavirus y el neumococo, extenderán esa historia de éxito.

La viruela, difteria, polio o sarampión eran enfermedades prevalentes; y justamente por eso su vacunación gozaba de una enorme aceptación: de hecho, se formaban largas colas para vacunarse contra la polio. Y precisamente gracias a esas vacunaciones, algunas de estas enfermedades –sobre todo la viruela, y pronto la polio– han desaparecido hoy en día.

Más recientemente, y especialmente en las últimas décadas, lo que ha venido pasando es que, aunque las vacunas son cada vez más seguras y más eficaces, el público está  más ansioso con los posibles efectos secundarios de esas vacunas. Esta ansiedad no está justificada: se trata de una errónea percepción de riesgo que, además, promueven ciertos grupos anti-vacunas en Internet, ciertos profesionales  y medios mal informados. Así que esa misma ansiedad ha hecho bajar la tasa de vacunación en algunos países, por lo que han surgido brotes nuevos de enfermedades con numerosas muertes. Es necesario, por tanto, saber por qué se está dando esta situación, precisamente para poder actuar cuando no hay urgencias, entre pandemias, y así prepararnos para cuando nos alcance una.

¿Qué estamos haciendo con este problema?

En las últimas dos décadas los sistemas para evaluar la seguridad de las vacunas han mejorado de forma importante. Sin embargo, la comprensión por parte de los ciudadanos del balance riesgo-beneficio de las vacunas es pobre, y necesita explicarse mejor. Eso hacen los pediatras y profesionales de la salud todos los días y  es una de las líneas de trabajo del Departamento de Sanidad y Consumo: poder explicar mejor el riesgo-beneficio que se da en todas esas vacunas.

Los profesionales de la salud que cuestionan la vacunación no podrán ejercer desde el sector público de forma responsable. La Administración intervendrá sobre estos profesionales. Los colegios profesionales y asociaciones también tendrán que posicionarse.

Los medios, los profesionales y la Administración deberán responsablemente explicar mejor a la población que se están dando pasos enormes en las tecnologías sanitarias usadas para que las vacunas sean cada vez más seguras.

También debemos presionar en los aspectos de las vacunas asociados a la industria farmacéutica. Pensamos que para que la población se fíe más de los productores de vacunas y no crean en teorías conspiratorias o se imaginen acuerdos oscuros entre la industria y la OMS, por ejemplo, es necesario que la industria farmacéutica sea más transparente. Nosotros, como administración, presionaremos para que así sea.

Hay Soluciones (III)

(Discurso en el Foro Nueva Economía. Tribuna Euskadi. 15 Febrero 2012)

Al  principio del siglo pasado había poca comprensión de las enfermedades. En 1950 se dio un avance enorme en los diagnósticos, y en los últimos 50 años hemos asistido a una explosión de conocimiento sobre cómo tratar o, por lo menos, cómo manejar muchas enfermedades.

Hemos llegado a este siglo sabiendo que el cuerpo puede fallar de 13.500 formas. Hoy en nuestros hospitales podemos diagnosticar 13.500 problemas, y para cada uno de ellos hay algún tipo de tratamiento, lo que supone unos 6.000 medicamentos y 4.000 procedimientos quirúrgicos y clínicos, además de las intervenciones preventivas.

Es evidente que éste ha sido un salto espectacular que en muchos sentidos ha servido de soporte a la longevidad de aproximadamente 80 años que disfrutamos hoy.

Pero… ¡no hay industria con esta complejidad! No hay industria con 13.500 líneas de servicio; no hay industria que deba proporcionar 13.500 líneas de servicio y tenga que hacerlo, además, de forma continua, 24/7.

Esta complejidad significa mas de 10 millones de actos clínicos al año para Osakidetza y que sea un sistema que maneja diariamente más  información que el sistema financiero. Y esa complejidad es la que debemos gestionar para ofrecer a todos los ciudadanos, lo mas rápidamente posible, servicios con buena calidad y de la forma mas humana posible.  Y con un tercio del presupuesto del Gobierno Vasco.

Nuestro trabajo es  desplegar esa capacidad.

Además, y para seguir añadiendo carga a la complejidad anterior, a nuestros cuerpos no les gusta tener sólo una enfermedad crónica. Y es que como el cuerpo funciona como un sistema, cuando se des-regula una cosa empieza a hacerlo otra; cuando uno tenia un infarto antes se moría; ahora van y te salvan el 75% de las veces… ¡pero te cronifican! Y así llegamos a que una gran parte de la población tiene múltiples enfermedades crónicas.

Como botones de muestra,

  • En Euskadi hay más de 60 000 pacientes que toman más de 15 medicamentos al día y en España hay ya medio millón de demencias seniles, incluida el Alzheimer.
  • Hace 25 años hacia falta dos clínicos de media para atender a una persona compleja en un hospital; hoy los estudios indican que es necesaria una media de 20 por la complejidad de la medicina y de los pacientes.

Como además estamos empezando a tener otra buena costumbre -vivir mucho más-, eso supone más enfermedades crónicas: ¡Prácticamente ningún baby boomer llega a los 65 años sin alguna!

En resumen: mayor complejidad epidemiológica, tecnológica, e intervencionista, en recursos humanos y organizativos.

Resulta curioso que pensemos que la organización que se enfrenta a esa complejidad puede ser la misma que se enfrentaba a los retos del siglo pasado.

La organización que despliega este servicio este siglo no puede ser la misma que concebimos para hacer otra cosa distinta. Nuestros retos y nuestras respuestas hay que comprenderlos en este contexto, en esa complejidad; y no únicamente en función de la crisis económica actual. La crisis sólo ha agudizado esta complejidad, no la ha provocado.

Los problemas demográficos y la cronicidad llevaban años diciendo lo que dicen. La paradoja que complica aún más el futuro es que aunque mejoren las cosas en nuestra economía, muchos de los factores que hoy afectan a la sanidad -demografía, inflación, tecnologías más caras y las  expectativas crecientes de los ciudadanos– no sólo no desaparecerán, sino que se agudizarán, con lo cual necesitaremos un sistema muchísimo más eficiente que el actual.

Aparte de salir corriendo, uno puede reaccionar de varias formas a este escenario complejo: con crisis o sin crisis es evidente que es necesario hacer algo muy diferente a partir de ahora.

Unos han decidido recortar, este Gobierno ha  decidido transformar.

Desde 2009, cuando asumimos la gestión de la Sanidad, ¿qué opciones estratégicas teníamos?

En primer lugar uno puede recortar de forma abrupta: es decir, limitar el acceso a servicios. Nosotros creemos que eso puede dañar la capacidad del sector de mejorar la salud de la población y dejar de estimular el crecimiento económico.

La segunda vía es aumentar la financiación al sector. Creo que si se puede aportar más financiación… ¡bienvenida sea!, pero como es posible que no ocurra… es necesario poner el énfasis en la tercera opción: mejorar la productividad del sector cambiando  el modelo asistencial , transformando el modelo de prestación. Porque en el modelo asistencial actual persisten la más grandes ineficiencias.

En  consecuencia, desde 2009  hemos puesto el foco en esta tercera opción estratégica: la productividad del sector; porque la evidencia indica que con ciertas transformaciones bastante profundas se pueden seguir ofreciendo servicios de calidad y, a la vez, controlar el gasto.

El reto de la productividad del sector es para toda la década. La previsión en el sector para la década: habrá un 100% más demanda y, como mucho, un 10 % de aumento en la financiación. Dicho de otra forma: la solución pasa menos por reducir prestaciones  que por reorganizar cómo las proporcionamos. De esa reorganización surgirán importantes eficiencias. Y es que no hay una respuesta tipo “big bang”, pero sí soluciones prometedoras.

Una transformación de ese calado debe hacerse de forma estructurada. Y con un equipo de gestión más profesional que político. En esta legislatura hemos empezado esa transformación, y … ¡Avanza a buen ritmo! Es necesario mover varias poleas de cambio; todas complejas, pero posibles.

Para ese reto desde 2009 en Sanidad seguimos una triple agenda.

1. En primer lugar ha sido necesario hacer  una gestión eficaz de la crisis: promover la prescripción de medicamentos de marca hacia genéricos; generar mayor productividad interna y menor contratación externa de cirugía, etc.; implantar una gestión más exigente de proveedores; centralización de compras y de gestión de recursos humanos. Esto  ha funcionado muy bien y nos permite cerrar los libros habiendo hecho bastante más en 2012 que en años anteriores, con bastante menos recursos y sin ninguna factura en el cajón.

Es necesario recordar que se ha conseguido esto en el país cuyos ciudadanos son los que más frecuentan al sistema sanitario de toda la OCDE; y que el crecimiento de la demanda es absolutamente brutal en la sanidad, con unos 8.500 enfermos crónicos nuevos todos los años (sobre todo los baby boomers)

Creo que no hace falta insistir en que éste ha sido el mayor test de estrés de la sanidad en la historia de Osakidetza, y el sistema ha seguido ampliando servicios –más programas; cribado de cáncer de mama, de colon; mejores tiempos del país en listas de espera; y más prevención; una OPE ambiciosa; reorganización de Kontsumobide para reforzar consumo….

En el País Vasco, Osakidetza ha aguantado bien ese test de esfuerzo porque se ha gestionado la crisis con un plan de gestión organizado, sin grandes traumas. A pesar de eso somos conscientes de que aún debemos de tomar decisiones difíciles en 2012 para asegurar la fortaleza de la organización.

2. En segundo lugar  la transformación del modelo asistencial:

La eficaz gestión de la crisis está bien, pero es insuficiente. Permite sobrevivir la crisis pero no es bastante. Hay que preparar el futuro, y para eso hay que modernizar el sector de forma muy importante.

Durante 40 años la ecuación en el sistema de salud era muy simple: el valor provenía de los profesionales, de su tecnologías y de los medicamentos. Consecuentemente cuando queríamos más servicios se aumentaba el número de personal, de tecnologías y/o de medicamentos.

Ahora queremos más servicios porque ha envejecido la población y hay más enfermedades crónicas, pero no disponemos de los recursos para aumentar todo lo anterior: ¡Ha cambiado la ecuación!

El reto es, por lo tanto, usar lo que tenemos de forma mucho más ágil, y no sólo durante esta crisis, sino para siempre. Pero para eso necesitamos otro modelo organizativo; necesitamos otra Osakidetza.

(un paréntesis: los sistemas de salud privados deberán hacer los mismos cambios: su modelo organizativo es también del siglo pasado y la medicina moderna y su complejidad exigen otras cosas)

¿Qué transformación?

El sistema de salud que aún tenemos fue creado con una lógica de rescate de lo agudo. Y su diseño fue casi como el de un garaje de reparación al problema agudo del paciente: “Te arreglo y te vas para casa”.

Esto vale para lo agudo; pero es completamente ineficaz y caro para enfermedades crónicas. E incluso peligroso.

El modelo  organizativo que tenemos  sigue ofreciendo demasiada medicina fragmentada entre niveles de cuidados a un ciudadano que necesita lo contrario: continuidad de cuidados, y especialmente los enfermos crónicos, ya que por definición estas personas van a necesitar el sistema para toda la vida.

Seguimos necesitando atender a lo agudo, pero ahora hay otra epidemia. Les recuerdo que el 75 % de los vascos mueren por diabetes, cáncer, enfermedades cardiovasculares y enfermedades crónicas respiratorias, todas ellas crónicas.

Esa falta de continuidad de cuidados es además  muy cara. Dicho de otra forma ; si no hay coordinación entre niveles asistenciales y con los servicios sociales no habrá sostenibilidad. La organización actual no está pensada para ofrecer continuidad de cuidados. Es necesario una  que pueda confrontarse con los retos de este siglo. Y para conseguir esa meta es necesario hacer las cosas de una forma muy diferente.

¿Qué podemos hacer de diferente?

Fíjense que el 5 % de los pacientes, los crónicos complejos, suponen el 50% del gasto sanitario.  Es decir, que casi la mitad de los 3500 millones que invertimos en sanidad en Euskadi se usan para cuidar al 5 % de los pacientes. Gestionar ese 5 % de forma especial y más pro-activamente es hacer las cosas de otra forma.

Para eso no necesitamos recortar; necesitamos transformar el modelo y atenderles mejor y de forma pro-activa.

¿En qué consiste la transformación que hemos emprendido aquí?

Hemos estratificado la población en función de su riesgo y podemos ya en Euskadi tener a la gente con múltiples enfermedades en el radar y podemos prevenir multitud de re-ingresos.

Les recuerdo que 2/3 de la ocupación de camas provienen de ingresos no planificados (urgencias): se trata de personas que a menudo se descompensan y pueden aparecer hasta 15 veces al año en urgencias, y a los que normalmente se les ingresa porque son pacientes complejos (son ese 5 % que usan el 50 % de los recursos).

El enfermo crónico normalmente se descompensa lentamente. Es decir, su cuerpo empieza a avisar, pero no lo sabemos porque no estamos en contacto continuo con ese paciente. Se trata, pues, de montar sistemas para saberlo. Y es que si le tenemos en el radar –es decir, haciéndole un seguimiento telemático en casa– podremos compensar su  problema antes de que nos vuelva a aparecer en Urgencias. Sabemos que esto se puede conseguir para la mitad de los pacientes que actualmente acuden a Urgencias.

Al tener la gente en el  radar podemos apuntar nuestras intervenciones y ser pro-activos en lugar de sólo reaccionar cuando aparecen los pacientes. Es decir: ofrecerle al paciente una conexión continua con el sistema; a menudo presencial, y otras veces no presencial, pero siempre en el radar. Así podremos evitar los re-ingresos. Pero para eso necesitamos una inversión tecnológica importante.

Sabemos que un buen sistema de tele-asistencia puede disminuir la mortalidad hasta en un 30% en ciertas enfermedades . Fíjense que no se trata de un medicamento, ni de una operación quirúrgica, sino de un sistema de tele-monitorización que impacta directamente en la mortalidad. Eso es actuar en términos del siglo XXI.

Lo mismo ocurre con la coordinación asistencial: ésa es otra transformación esencial. Si se quieren ofrecer continuidad de cuidados a los enfermos (crónicos para siempre), ha de contarse con una organización que pueda ofrecer ese servicio integrado. Pero… ¡No la tenemos aún!

Aunque… ¡estamos empezando a tenerla en Euskadi! Estamos integrando los niveles asistenciales con el fin de proporcionar continuidad de cuidados. Y estamos adaptando los sistemas de información para que sean integradores. Lo mismo con la receta electrónica (es un elemento de integración más). Pero además de esos cambios es necesario un cambio profundo de la percepción del ciudadano como consumidor pasivo de servicios  de salud, así que estamos creando condiciones nuevas para que los pacientes, con nuestra ayuda, puedan gestionar mejor su enfermedad.

Sabemos que los pacientes que se auto-gestionan bien pueden tener hasta un 27% menos de mortalidad (cuando os pongáis enfermos no dejéis que os gestionen desde afuera: iréis mejor si os auto-gestionáis). Fíjense de nuevo en que no se trata de un medicamento, ni de una operación quirúrgica: es la mejor auto-gestión lo que impacta en la mortalidad.

El Departamento de Sanidad y Consumo y Osakidetza tienen un contrato programa con sus propios centros asistenciales. Para incentivar estos cambios por el lado de la contratación de servicios estamos empezando a pagar por mejores cuidados en lugar  de simplemente por más cuidados (por volumen de actividad). No me detengo a explicar todas la poleas  que estamos manejando para esa transformación porque entiendo que ustedes ya ven por dónde va la cosa.

Estos avances harán que el  sistema de salud sea progresivamente más sostenible. Desde que hemos empezado en Euskadi esta transformación estratégica se está confirmando esos buenos resultados en nuestro contexto también. Muchas de las personas en la sala lideran esos proyectos y yo les agradezco el enorme esfuerzo que supone remar río arriba en muchos momentos.

3. En tercer lugar, empezar a promover la Sanidad como una inversión y a fortalecer su relación con la industria.

Además de mejorar la calidad de vida de la gente el sector sanitario promueve un muy importante crecimiento económico. La mejora de la salud de la población ha contribuido de forma esencial a las mejoras de productividad de los países, pero podría dejar de hacerlo si no nos adaptamos a los retos de este siglo.

El sector sanitario permite que más adultos trabajen y que trabajen más años al crecer la esperanza de vida. La investigación demuestra que una expectativa de vida mayor tiene un impacto positivo en el crecimiento del PIB. Por otro lado el sector sanitario es una fuente de trabajo cualificado: en algunos países, como Suiza, supone el 15 % de empleo total.

En esa lógica de crecimiento económico necesitamos innovar dónde y cómo prestamos un servicio. Pero para eso necesitamos colaboración con la industria: colaboración público–privada. Y en esto vamos de la mano del Plan de Ciencia Tecnología e Innovación liderado desde Lehendakaritza y del Departamento de Industria.

Como línea orientativa para la industria y el desarrollo de productos, se trata de desarrollar soluciones para hacer más en casa, más en atención primaria y menos en hospitales.

Promovemos activamente la cadena de investigación e innovación actuando como impulsor e incorporador de los resultados de la investigación producida con Osakidetza. Esta estrategia de Investigación, Desarrollo e Innovación Sanitaria presenta muchas facetas que hemos ido desarrollando en esta novena legislatura, pero tiene ingredientes distintivos fundamentales:

  • Tenemos un alto nivel de ambición: nuestro sistema sanitario depende en gran medida de que las tecnologías que incorporemos puedan ser mantenidas y actualizadas a gran escala, no sólo para un mercado de 2.200.000 usuarios.
  • Necesitamos productos y servicios que sean diseñados con una lógica global: no se trata de conseguir los productos y servicios que la sanidad vasca puede pagar y mantener en solitario, sino los que la sanidad vasca puede imaginar y co-diseñar para atender mejor las necesidades de la población global, ahora y en el futuro.
  • Es importante recordar que la epidemia de la cronicidad no sólo afecta al País Vasco: se trata de una pandemia mundial, que avanza rápidamente en países en todos los estadios de desarrollo.

Por ello, el cambio de modelo sanitario y socio-sanitario que estamos iniciando en Euskadi no tardará en extenderse; y se extenderá muy rápido si puede apoyarse con la incorporación de productos y servicios que hagan factible el cambio, a un coste razonable y con unos resultados testados:

  • Tenemos numerosos procesos para avanzar en esa dirección: Uno muy interesante de cómo estamos materializando este nuevo diálogo es el proceso de Compra Pública Innovadora (CPI), que estamos llevando a cabo con el apoyo del Departamento de Industria, y pilotando para el conjunto del Gobierno.
  • Estamos evidenciando necesidades no cubiertas, y para la que existe un alto mercado potencial, tanto a nivel local como mundial.
  • La estrategia KronikBasque del PCTI 2015 es el reconocimiento general de esta evidencia
  • Estamos en una red europea que va a movilizar recursos de CPI en el área de salud, iniciándonos como colaboradores y aspirando a liderar redes en las áreas de los proyectos que lancemos.
  • Estamos articulando relaciones con InnoBasque
  • Estamos desarrollando una  plataforma ambiciosa en Envejecimiento y Cronicidad y pronto tendremos un Centro Nacional de investigación en Envejecimiento en Euskadi.

Este nuevo diálogo entre Sanidad e Industria abre oportunidades de actuación hasta el momento no exploradas, oportunidades de negocio para las empresas, oportunidades de mejora en la atención de forma sostenible para la sanidad, y oportunidades de un envejecimiento más activo y saludable para la ciudadanía.

La suma de las tres líneas de trabajo de esta legislatura:

  • Una gestión eficaz de la crisis
  • La transformación del modelo asistencial
  • La promoción de  la Sanidad como una inversión y el fortalecimiento de  su relación con la industria.

…nos permite ser bastante más optimistas y así  disponer para muchos años más de un sistema de salud de primer nivel y sostenible