Hay Soluciones (III)

(Discurso en el Foro Nueva Economía. Tribuna Euskadi. 15 Febrero 2012)

Al  principio del siglo pasado había poca comprensión de las enfermedades. En 1950 se dio un avance enorme en los diagnósticos, y en los últimos 50 años hemos asistido a una explosión de conocimiento sobre cómo tratar o, por lo menos, cómo manejar muchas enfermedades.

Hemos llegado a este siglo sabiendo que el cuerpo puede fallar de 13.500 formas. Hoy en nuestros hospitales podemos diagnosticar 13.500 problemas, y para cada uno de ellos hay algún tipo de tratamiento, lo que supone unos 6.000 medicamentos y 4.000 procedimientos quirúrgicos y clínicos, además de las intervenciones preventivas.

Es evidente que éste ha sido un salto espectacular que en muchos sentidos ha servido de soporte a la longevidad de aproximadamente 80 años que disfrutamos hoy.

Pero… ¡no hay industria con esta complejidad! No hay industria con 13.500 líneas de servicio; no hay industria que deba proporcionar 13.500 líneas de servicio y tenga que hacerlo, además, de forma continua, 24/7.

Esta complejidad significa mas de 10 millones de actos clínicos al año para Osakidetza y que sea un sistema que maneja diariamente más  información que el sistema financiero. Y esa complejidad es la que debemos gestionar para ofrecer a todos los ciudadanos, lo mas rápidamente posible, servicios con buena calidad y de la forma mas humana posible.  Y con un tercio del presupuesto del Gobierno Vasco.

Nuestro trabajo es  desplegar esa capacidad.

Además, y para seguir añadiendo carga a la complejidad anterior, a nuestros cuerpos no les gusta tener sólo una enfermedad crónica. Y es que como el cuerpo funciona como un sistema, cuando se des-regula una cosa empieza a hacerlo otra; cuando uno tenia un infarto antes se moría; ahora van y te salvan el 75% de las veces… ¡pero te cronifican! Y así llegamos a que una gran parte de la población tiene múltiples enfermedades crónicas.

Como botones de muestra,

  • En Euskadi hay más de 60 000 pacientes que toman más de 15 medicamentos al día y en España hay ya medio millón de demencias seniles, incluida el Alzheimer.
  • Hace 25 años hacia falta dos clínicos de media para atender a una persona compleja en un hospital; hoy los estudios indican que es necesaria una media de 20 por la complejidad de la medicina y de los pacientes.

Como además estamos empezando a tener otra buena costumbre -vivir mucho más-, eso supone más enfermedades crónicas: ¡Prácticamente ningún baby boomer llega a los 65 años sin alguna!

En resumen: mayor complejidad epidemiológica, tecnológica, e intervencionista, en recursos humanos y organizativos.

Resulta curioso que pensemos que la organización que se enfrenta a esa complejidad puede ser la misma que se enfrentaba a los retos del siglo pasado.

La organización que despliega este servicio este siglo no puede ser la misma que concebimos para hacer otra cosa distinta. Nuestros retos y nuestras respuestas hay que comprenderlos en este contexto, en esa complejidad; y no únicamente en función de la crisis económica actual. La crisis sólo ha agudizado esta complejidad, no la ha provocado.

Los problemas demográficos y la cronicidad llevaban años diciendo lo que dicen. La paradoja que complica aún más el futuro es que aunque mejoren las cosas en nuestra economía, muchos de los factores que hoy afectan a la sanidad -demografía, inflación, tecnologías más caras y las  expectativas crecientes de los ciudadanos– no sólo no desaparecerán, sino que se agudizarán, con lo cual necesitaremos un sistema muchísimo más eficiente que el actual.

Aparte de salir corriendo, uno puede reaccionar de varias formas a este escenario complejo: con crisis o sin crisis es evidente que es necesario hacer algo muy diferente a partir de ahora.

Unos han decidido recortar, este Gobierno ha  decidido transformar.

Desde 2009, cuando asumimos la gestión de la Sanidad, ¿qué opciones estratégicas teníamos?

En primer lugar uno puede recortar de forma abrupta: es decir, limitar el acceso a servicios. Nosotros creemos que eso puede dañar la capacidad del sector de mejorar la salud de la población y dejar de estimular el crecimiento económico.

La segunda vía es aumentar la financiación al sector. Creo que si se puede aportar más financiación… ¡bienvenida sea!, pero como es posible que no ocurra… es necesario poner el énfasis en la tercera opción: mejorar la productividad del sector cambiando  el modelo asistencial , transformando el modelo de prestación. Porque en el modelo asistencial actual persisten la más grandes ineficiencias.

En  consecuencia, desde 2009  hemos puesto el foco en esta tercera opción estratégica: la productividad del sector; porque la evidencia indica que con ciertas transformaciones bastante profundas se pueden seguir ofreciendo servicios de calidad y, a la vez, controlar el gasto.

El reto de la productividad del sector es para toda la década. La previsión en el sector para la década: habrá un 100% más demanda y, como mucho, un 10 % de aumento en la financiación. Dicho de otra forma: la solución pasa menos por reducir prestaciones  que por reorganizar cómo las proporcionamos. De esa reorganización surgirán importantes eficiencias. Y es que no hay una respuesta tipo “big bang”, pero sí soluciones prometedoras.

Una transformación de ese calado debe hacerse de forma estructurada. Y con un equipo de gestión más profesional que político. En esta legislatura hemos empezado esa transformación, y … ¡Avanza a buen ritmo! Es necesario mover varias poleas de cambio; todas complejas, pero posibles.

Para ese reto desde 2009 en Sanidad seguimos una triple agenda.

1. En primer lugar ha sido necesario hacer  una gestión eficaz de la crisis: promover la prescripción de medicamentos de marca hacia genéricos; generar mayor productividad interna y menor contratación externa de cirugía, etc.; implantar una gestión más exigente de proveedores; centralización de compras y de gestión de recursos humanos. Esto  ha funcionado muy bien y nos permite cerrar los libros habiendo hecho bastante más en 2012 que en años anteriores, con bastante menos recursos y sin ninguna factura en el cajón.

Es necesario recordar que se ha conseguido esto en el país cuyos ciudadanos son los que más frecuentan al sistema sanitario de toda la OCDE; y que el crecimiento de la demanda es absolutamente brutal en la sanidad, con unos 8.500 enfermos crónicos nuevos todos los años (sobre todo los baby boomers)

Creo que no hace falta insistir en que éste ha sido el mayor test de estrés de la sanidad en la historia de Osakidetza, y el sistema ha seguido ampliando servicios –más programas; cribado de cáncer de mama, de colon; mejores tiempos del país en listas de espera; y más prevención; una OPE ambiciosa; reorganización de Kontsumobide para reforzar consumo….

En el País Vasco, Osakidetza ha aguantado bien ese test de esfuerzo porque se ha gestionado la crisis con un plan de gestión organizado, sin grandes traumas. A pesar de eso somos conscientes de que aún debemos de tomar decisiones difíciles en 2012 para asegurar la fortaleza de la organización.

2. En segundo lugar  la transformación del modelo asistencial:

La eficaz gestión de la crisis está bien, pero es insuficiente. Permite sobrevivir la crisis pero no es bastante. Hay que preparar el futuro, y para eso hay que modernizar el sector de forma muy importante.

Durante 40 años la ecuación en el sistema de salud era muy simple: el valor provenía de los profesionales, de su tecnologías y de los medicamentos. Consecuentemente cuando queríamos más servicios se aumentaba el número de personal, de tecnologías y/o de medicamentos.

Ahora queremos más servicios porque ha envejecido la población y hay más enfermedades crónicas, pero no disponemos de los recursos para aumentar todo lo anterior: ¡Ha cambiado la ecuación!

El reto es, por lo tanto, usar lo que tenemos de forma mucho más ágil, y no sólo durante esta crisis, sino para siempre. Pero para eso necesitamos otro modelo organizativo; necesitamos otra Osakidetza.

(un paréntesis: los sistemas de salud privados deberán hacer los mismos cambios: su modelo organizativo es también del siglo pasado y la medicina moderna y su complejidad exigen otras cosas)

¿Qué transformación?

El sistema de salud que aún tenemos fue creado con una lógica de rescate de lo agudo. Y su diseño fue casi como el de un garaje de reparación al problema agudo del paciente: “Te arreglo y te vas para casa”.

Esto vale para lo agudo; pero es completamente ineficaz y caro para enfermedades crónicas. E incluso peligroso.

El modelo  organizativo que tenemos  sigue ofreciendo demasiada medicina fragmentada entre niveles de cuidados a un ciudadano que necesita lo contrario: continuidad de cuidados, y especialmente los enfermos crónicos, ya que por definición estas personas van a necesitar el sistema para toda la vida.

Seguimos necesitando atender a lo agudo, pero ahora hay otra epidemia. Les recuerdo que el 75 % de los vascos mueren por diabetes, cáncer, enfermedades cardiovasculares y enfermedades crónicas respiratorias, todas ellas crónicas.

Esa falta de continuidad de cuidados es además  muy cara. Dicho de otra forma ; si no hay coordinación entre niveles asistenciales y con los servicios sociales no habrá sostenibilidad. La organización actual no está pensada para ofrecer continuidad de cuidados. Es necesario una  que pueda confrontarse con los retos de este siglo. Y para conseguir esa meta es necesario hacer las cosas de una forma muy diferente.

¿Qué podemos hacer de diferente?

Fíjense que el 5 % de los pacientes, los crónicos complejos, suponen el 50% del gasto sanitario.  Es decir, que casi la mitad de los 3500 millones que invertimos en sanidad en Euskadi se usan para cuidar al 5 % de los pacientes. Gestionar ese 5 % de forma especial y más pro-activamente es hacer las cosas de otra forma.

Para eso no necesitamos recortar; necesitamos transformar el modelo y atenderles mejor y de forma pro-activa.

¿En qué consiste la transformación que hemos emprendido aquí?

Hemos estratificado la población en función de su riesgo y podemos ya en Euskadi tener a la gente con múltiples enfermedades en el radar y podemos prevenir multitud de re-ingresos.

Les recuerdo que 2/3 de la ocupación de camas provienen de ingresos no planificados (urgencias): se trata de personas que a menudo se descompensan y pueden aparecer hasta 15 veces al año en urgencias, y a los que normalmente se les ingresa porque son pacientes complejos (son ese 5 % que usan el 50 % de los recursos).

El enfermo crónico normalmente se descompensa lentamente. Es decir, su cuerpo empieza a avisar, pero no lo sabemos porque no estamos en contacto continuo con ese paciente. Se trata, pues, de montar sistemas para saberlo. Y es que si le tenemos en el radar –es decir, haciéndole un seguimiento telemático en casa– podremos compensar su  problema antes de que nos vuelva a aparecer en Urgencias. Sabemos que esto se puede conseguir para la mitad de los pacientes que actualmente acuden a Urgencias.

Al tener la gente en el  radar podemos apuntar nuestras intervenciones y ser pro-activos en lugar de sólo reaccionar cuando aparecen los pacientes. Es decir: ofrecerle al paciente una conexión continua con el sistema; a menudo presencial, y otras veces no presencial, pero siempre en el radar. Así podremos evitar los re-ingresos. Pero para eso necesitamos una inversión tecnológica importante.

Sabemos que un buen sistema de tele-asistencia puede disminuir la mortalidad hasta en un 30% en ciertas enfermedades . Fíjense que no se trata de un medicamento, ni de una operación quirúrgica, sino de un sistema de tele-monitorización que impacta directamente en la mortalidad. Eso es actuar en términos del siglo XXI.

Lo mismo ocurre con la coordinación asistencial: ésa es otra transformación esencial. Si se quieren ofrecer continuidad de cuidados a los enfermos (crónicos para siempre), ha de contarse con una organización que pueda ofrecer ese servicio integrado. Pero… ¡No la tenemos aún!

Aunque… ¡estamos empezando a tenerla en Euskadi! Estamos integrando los niveles asistenciales con el fin de proporcionar continuidad de cuidados. Y estamos adaptando los sistemas de información para que sean integradores. Lo mismo con la receta electrónica (es un elemento de integración más). Pero además de esos cambios es necesario un cambio profundo de la percepción del ciudadano como consumidor pasivo de servicios  de salud, así que estamos creando condiciones nuevas para que los pacientes, con nuestra ayuda, puedan gestionar mejor su enfermedad.

Sabemos que los pacientes que se auto-gestionan bien pueden tener hasta un 27% menos de mortalidad (cuando os pongáis enfermos no dejéis que os gestionen desde afuera: iréis mejor si os auto-gestionáis). Fíjense de nuevo en que no se trata de un medicamento, ni de una operación quirúrgica: es la mejor auto-gestión lo que impacta en la mortalidad.

El Departamento de Sanidad y Consumo y Osakidetza tienen un contrato programa con sus propios centros asistenciales. Para incentivar estos cambios por el lado de la contratación de servicios estamos empezando a pagar por mejores cuidados en lugar  de simplemente por más cuidados (por volumen de actividad). No me detengo a explicar todas la poleas  que estamos manejando para esa transformación porque entiendo que ustedes ya ven por dónde va la cosa.

Estos avances harán que el  sistema de salud sea progresivamente más sostenible. Desde que hemos empezado en Euskadi esta transformación estratégica se está confirmando esos buenos resultados en nuestro contexto también. Muchas de las personas en la sala lideran esos proyectos y yo les agradezco el enorme esfuerzo que supone remar río arriba en muchos momentos.

3. En tercer lugar, empezar a promover la Sanidad como una inversión y a fortalecer su relación con la industria.

Además de mejorar la calidad de vida de la gente el sector sanitario promueve un muy importante crecimiento económico. La mejora de la salud de la población ha contribuido de forma esencial a las mejoras de productividad de los países, pero podría dejar de hacerlo si no nos adaptamos a los retos de este siglo.

El sector sanitario permite que más adultos trabajen y que trabajen más años al crecer la esperanza de vida. La investigación demuestra que una expectativa de vida mayor tiene un impacto positivo en el crecimiento del PIB. Por otro lado el sector sanitario es una fuente de trabajo cualificado: en algunos países, como Suiza, supone el 15 % de empleo total.

En esa lógica de crecimiento económico necesitamos innovar dónde y cómo prestamos un servicio. Pero para eso necesitamos colaboración con la industria: colaboración público–privada. Y en esto vamos de la mano del Plan de Ciencia Tecnología e Innovación liderado desde Lehendakaritza y del Departamento de Industria.

Como línea orientativa para la industria y el desarrollo de productos, se trata de desarrollar soluciones para hacer más en casa, más en atención primaria y menos en hospitales.

Promovemos activamente la cadena de investigación e innovación actuando como impulsor e incorporador de los resultados de la investigación producida con Osakidetza. Esta estrategia de Investigación, Desarrollo e Innovación Sanitaria presenta muchas facetas que hemos ido desarrollando en esta novena legislatura, pero tiene ingredientes distintivos fundamentales:

  • Tenemos un alto nivel de ambición: nuestro sistema sanitario depende en gran medida de que las tecnologías que incorporemos puedan ser mantenidas y actualizadas a gran escala, no sólo para un mercado de 2.200.000 usuarios.
  • Necesitamos productos y servicios que sean diseñados con una lógica global: no se trata de conseguir los productos y servicios que la sanidad vasca puede pagar y mantener en solitario, sino los que la sanidad vasca puede imaginar y co-diseñar para atender mejor las necesidades de la población global, ahora y en el futuro.
  • Es importante recordar que la epidemia de la cronicidad no sólo afecta al País Vasco: se trata de una pandemia mundial, que avanza rápidamente en países en todos los estadios de desarrollo.

Por ello, el cambio de modelo sanitario y socio-sanitario que estamos iniciando en Euskadi no tardará en extenderse; y se extenderá muy rápido si puede apoyarse con la incorporación de productos y servicios que hagan factible el cambio, a un coste razonable y con unos resultados testados:

  • Tenemos numerosos procesos para avanzar en esa dirección: Uno muy interesante de cómo estamos materializando este nuevo diálogo es el proceso de Compra Pública Innovadora (CPI), que estamos llevando a cabo con el apoyo del Departamento de Industria, y pilotando para el conjunto del Gobierno.
  • Estamos evidenciando necesidades no cubiertas, y para la que existe un alto mercado potencial, tanto a nivel local como mundial.
  • La estrategia KronikBasque del PCTI 2015 es el reconocimiento general de esta evidencia
  • Estamos en una red europea que va a movilizar recursos de CPI en el área de salud, iniciándonos como colaboradores y aspirando a liderar redes en las áreas de los proyectos que lancemos.
  • Estamos articulando relaciones con InnoBasque
  • Estamos desarrollando una  plataforma ambiciosa en Envejecimiento y Cronicidad y pronto tendremos un Centro Nacional de investigación en Envejecimiento en Euskadi.

Este nuevo diálogo entre Sanidad e Industria abre oportunidades de actuación hasta el momento no exploradas, oportunidades de negocio para las empresas, oportunidades de mejora en la atención de forma sostenible para la sanidad, y oportunidades de un envejecimiento más activo y saludable para la ciudadanía.

La suma de las tres líneas de trabajo de esta legislatura:

  • Una gestión eficaz de la crisis
  • La transformación del modelo asistencial
  • La promoción de  la Sanidad como una inversión y el fortalecimiento de  su relación con la industria.

…nos permite ser bastante más optimistas y así  disponer para muchos años más de un sistema de salud de primer nivel y sostenible