Cómo cambiar el sistema nacional de salud

El envejecimiento de la población en España es firme y rápido. Vivimos más pero con más enfermedades crónicas. Dentro de 15 años habrá un millón de españoles con demencia senil y alzhéimer. Esta cifra únicamente describe un grupo de enfermedades crónicas. Hay muchas más.

En consecuencia, se estima que la demanda asistencial sobre la sanidad crecerá entre el 10% y el 15% en los próximos 15 años.

Por otro lado, a menudo en la sanidad se repetirá un stress test como el del ébola por algún virus o bacteria emergente y mutada. En los últimos años hemos tenido entre otros el SARS, la gripe aviar, el H1N1 y ahora el ébola. Esas únicamente describen algunas de la enfermedades emergentes. Hay muchas más.

En ese contexto seguir infrafinanciando la sanidad en España como ocurre hoy la hará más y más vulnerable. No pasará los stress testscuando lleguen.

Con el ébola nos hemos salvado gracias a los profesionales de la salud. Gracias al sector público.

El reto del ébola ha hecho visible las vulnerabilidades.

Es necesario añadir más recursos a la sanidad, pero eso no será suficiente. Para enfrentarnos a los enormes retos descritos será necesario además transformar el modelo asistencial para ser más eficientes.

Añadir recursos y a la vez transformar el modelo asistencial nos llevará a una situación nueva, que nos permitiría seguir construyendo un sector público de calidad. En la España de hoy no hay ni más recursos ni transformación. Aun peor, se están restando recursos al sistema de salud y no se está apoyando su transformación para ser más eficiente.

Recientemente la principal respuesta es aplicar copagos y recortes. El razonamiento básico de las políticas actuales es que los recortes y copagos alejen del sector público a los pacientes. ¡Gastan demasiados recursos! ¡Mejor poner barreras y rechazarlos! En resumen, los pacientes son un problema, los pacientes estorban. ¡Obviamente con ello no se pretende ofrecer más calidad, ni más eficiencia sino simplemente se pretende “ahorrar” pasando parte del gasto a la población!

Esa no es la respuesta a los retos del presente y futuro que se han descrito anteriormente.

¿No sería mejor hacer exactamente lo contrario: acercar y estar conectados con los pacientes en lugar de alejarlos?, ¿no controlaríamos mejor los cuidados y el gasto que produce ese millón de demencias seniles y de todos los enfermos crónicos estando conectados con ellos y organizándonos de otra forma? ¿No controlaríamos mejor las epidemias estando todos conectados?

Denunciar la política existente y solo pedir más recursos sin aportar soluciones alternativas no es constructivo. Por tanto, ¿cuál sería la solución para conseguir un sistema sostenible y de calidad?

Se trata de hacer cambios organizativos, de gestión y tecnológicos de forma sucesiva.

A grandes líneas es necesario, en primer lugar, conectar con los pacientes. Urge convertir el Sistema Nacional de Salud (SNS) en un modelo “conectado” con los pacientes.

Hoy los enfermos no están en el radar del sistema de salud. La sanidad no está conectada con los enfermos de forma continua para prevenir su empeoramiento. Esto es posible hacerlo hoy con tecnologías cuyos avances nos permiten transformar radicalmente la asistencia, monitorizando a los pacientes cuando no están físicamente en contacto con los servicios sanitarios, ayudándoles a autogestionar mejor sus enfermedades y en general dándoles más voz en un sistema que hoy los tiene silenciados.

Los estudios indican que proporcionar a los pacientes acceso a su historia clínica personal on line disminuye la presión de trabajo de los médicos de atención primaria en un 11% y educar a los pacientes con sistemas de autogestión supone un ahorro de entre el 8% y el 21 %. Los pacientes autogestionados acuden menos al sistema e incorporan mejor a sus rutinas la medicación y los comportamientos saludables.

Pero hace falta también conectar con los clínicos. Hoy los clínicos no reciben la información clínica que necesitan. Es bien conocido que hoy atendemos la misma enfermedad de forma diferente según quién y dónde lo atienden a uno. La variabilidad clínica es enorme e inaceptable. Para mejorar este tema los médicos y enfermeros necesitan sistemas de apoyo técnico que les aporten información inmediata allí donde estén. Estos sistemas de apoyo a la decisión clínica mejoran sustancialmente la calidad y la seguridad clínica con el consiguiente ahorro.

Conectar los hospitales y la atención primaria es un tercer reto. En la actualidad las estructuras y procesos que componen el SNS no funcionan de forma óptima. La consecuencia es que muchos pacientes no están siendo atendidos en la parte del sistema de salud que corresponde a sus problemas. Las estructuras asistenciales están desconectadas entre sí y eso lleva a una atención fragmentada y cara.

Crear sistemas locales integrados en los que los diferentes prestadores de servicios clínicos colaboren y se coordinen es posible. En varias comunidades autónomas ya se ha empezado a exigir esa mejor coordinación entre distintos niveles asistenciales.

Conectar el sistema de salud con los servicios sociales es otro de los desafíos. Cuando ambos sectores trabajan juntos el servicio es mejor y más eficiente para todos. ¿Por qué no iniciar ya la integración de ambos sectores tanto desde el punto de vista de la financiación como de la prestación?

También es imprescindible conectar con los ciudadanos y la comunidad. En los últimos años han aumentado los mecanismos para dar más voz a las comunidades y nuevas formas de participación que dan más control a los ciudadanos y que no solo buscan legitimar decisiones que ya se han tomado anteriormente por los “expertos”. Esto no implica que todo deba decidirse de abajo arriba, pero sí que se busque a partir de ahora mejores formas de participación de la comunidad. Para eso será necesario conectar genuinamente con la comunidad. Es evidente, por ejemplo, que una mejor participacion y conexión con la comunidad nos hubiera permitido trasladar mejor el riesgo real del ébola y se hubiera evitado una propagación exagerada del miedo.

Este modelo conectado y reorganizado consigue aflorar eficiencias que resultan de pasar de un modelo fragmentado con multitud de ineficiencias hacia un modelo integrado y más eficiente.

Esto no es un cambio tecnológico. No se trata solo de digitalizar el sector. Esa es solo parte de la respuesta y no la más importante. Por otro lado, las tecnologías de la informacion y la comunicación no se incrustarán en las organizaciones asistenciales si no se acompañan de cambios organizativos que integren mejor los elementos del sistema y no se cuenta con los profesionales de la sanidad y servicios sociales en todos estos cambios.

La suma de esos cambios organizativos y tecnológicos nos permitirá estar en contacto continuo con los pacientes para que así se pueda intervenir antes de que se descompensen, aparezcan en urgencias y a menudo ocupen una cama hospitalaria. Será un sistema capaz de hacer un seguimiento efectivo después del alta en coordinación con los servicios sociales, y será un sistema que nos permita estar en contacto dinámico con la población cuando ocurran retos como el del ébola.

Sabemos cómo avanzar hacia ese modelo más participativo, más conectado, más eficiente y más sostenible.

Es importante que el Gobierno entienda que no hay que pasar únicamente los stress test de la banca.

Ha llegado la hora de cuidar a la sanidad pública y a los servicios sociales para que puedan enfrentarse con garantías a los retos del presente y el futuro. El siguiente stress test no será tan fácil y en ese caso será muy fácil relacionar la vulnerabilidad de la sanidad con la falta de apoyo del Gobierno.

 

Artículo de opinión escrito para el periódico el País.

Entrevista en el Forum Itess

Os dejo el vídeo de la entrevista que me hicieron después de mi participación en el Forum Itess de Barcelona.

“Cómo llevar a la práctica la construcción de un modelo de Atención”.

Avanzando firmemente hacia los Microsistemas

Avanzamos inevitablemente hacia un modelo asistencial más proactivo y más eficiente en el sistema nacional de salud.

Es inevitable por razones de calidad y razones de sostenibilidad. Además sabemos cómo avanzar.

Es un nuevo modelo que sirve de  respuesta a los enormes retos actuales del sistema.

Las intervenciónes para avanzar a ese nuevo modelo son ya conocidas.

Se trata de estratificar la población , de integrar servicios asistenciales , de empoderar a los pacientes , de comprar valor además de volumen, de conectar con la población y los pacientes tecnológicamente y de adecuar a los recursos humanos del sector a esa realidad.

La suma de estas intervenciones nos permite estar en contacto continuo con los pacientes para que así se pueda intervenir antes de que se descompensen, aparezcan en urgencias y a menudo ocupen una cama hospitalaria. Además está forma de actuación permite un seguimiento efectivo despues del alta en coordinación con los servicios sociales.

De esa batería de intervenciones surge un nuevo modelo asistencial y un nuevo modelo organizativo local: los microsistemas. 

Europa avanza hacia los microsistemas con paso firme. En otros países también.

Concretamente este modelo asistencial y organizativo está surgiendo en los siguientes contextos; son los Care Groups en Holanda desde 2011, los microsistemas en el Pais Vasco desde 2011 , las Accountable Care Organizations en los EEUU desde 2010, los Integrated Care Pioneers  en Inglaterra desde 2012, los Locality Clinical Partnerships en Nueva Zelanda desde 2012, los Integrated Care Partnerships en Irlanda del Norte desde 2011 etc.

De esta tendencia internacional aparecen diferentes modelos pero todos se guían por los mismos principios.

Cuando se inició este camino alternativo en el País Vasco en 2009 ( legislatura 2009 – 2012) ya existía evidencia internacional confirmando que estas intervenciones iban por buen camino.  Actualmente, en 2014, la evidencia se refuerza aún más al confirmarse que en los EEUU los Accountable Care Organizations como modelo organizativo están ayudando  a frenar el gasto sanitario.

En el País Vasco se inició la transformación con la Estrategia de la Cronicidad en 2009, se pilotó el modelo de microsistemas durante dos años y se dió forma específica a los microsistemas en un Acuerdo de Osakidetza del 26 de Septiembre del 2012 en el que se articularon tres temas fundamentales para continuar avanzando :

– Que la gobernanza de un microsistema podía ser una entidad única de gestión o alternativamente podía ser una red de proveedores trabajando juntos pero con objetivos de salud comunes y consensuados. El objetivo prioritario fue lograr la integración clínica más que una integración estructural.

– Que el órgano de gobernanza del microsistema tuviera la capacidad para proponer la movilidad, desplazamiento y reconversión de los recursos humanos en los microsistemas.

– Que las eficiencias obtenidas en ese microsistema derivados de una mejor gestión de medicamentos, tecnologías , recursos humanos etc pudieran ser revertidas a esos microsistemas para mejoras de servicio a decidir por ellos mismos.

Sin reversión de fondos no serían sostenibles en el tiempo los microsistemas. En el caso de Osakidetza se propuso que el 50% de la eficiencias se pudiera retener en el microsistema.

Simultáneamente este desarrollo hacia los microsistemas se vió fortalecido por un proceso de asignacion de recursos a las organizaciones asistenciales públicas desde arriba ( contrato-programa)  impulsando  nuevas modalidades de contratacion centradas en contratar valor además de la tradicional contratación de actividad.

En varias CCAA el sector público contrata servicios a proveedores privados de servicios clínicos y quirúrgicos. En estos casos el sector público tenderá a hacer los mismo que hace con sus propios centros asistenciales – es decir de forma creciente también contratará valor y no sólo volumen a los proveedores privados .

Esta tendencia tendrá un impacto sobre la organización de los proveedores privados.

Es evidente que los proveedores de salud privados que esperen poder seguir obteniendo contratos del sector público deberán ofrecer mejores servicios y más calidad.  Eso sólo lo podrán hacer si a su vez desarrollan su versión de microsistemas – unos  “microsistemas privados “.

Una respuesta inadecuada

Artículo que escribí y está publicado en el periódico “El Mundo”.

La Respuesta Inadecuada a los Grandes Retos de la Sanidad              Mayo 2014

¿ Son los continuos recortes  y copagos realmente lo que necesitamos para la sostenibilidad del sistema de salud ?

La evidencia normalmente citada para demostrar la insostenibilidad de la Sanidad es su impacto sobre las finanzas del Gobierno. Se añade que esto empeorará por una demografía cambiante en España. Por consiguiente se concluye que son necesarias reformas estructurales importantes para reducir el aumento del gasto. Hasta ese punto se puede concluir que ese razonamiento es adecuado.

Lo que es incorrecto y grave es la respuesta política a esos retos en nuestro país.

Por un lado se recortan los ingresos al Gobierno que implementa una reforma fiscal,  una intervención que condicionará  a todos las Administraciones con responsabilidad en sanidad y servicios sociales en España  a  recortar y  a ampliar la línea de copagos.

La única preocupación con los costes y no los beneficios de la Sanidad lleva a unas políticas perversas. En los últimos años la principal forma que han tomado las reformas “estructurales” son los copagos y los recortes, todo ello en un marco de completo desinterés  por el  valor económico que añade la Sanidad en una sociedad. Evidentemente la sanidad aporta una de las pocas formas que quedan de mejorar la calidad de vida de la población pero lo hace además aportando aproximadamente un 0,5 % al PIB.

¿ Qué otro sector salva vidas, aporta  calidad de vida y  además un 0,5 de crecimiento económico ¿

El otro argumento esgrimido en contra de añadir más recursos a la Sanidad pública española es su supuesta ineficiencia. Este es un argumento curioso cuando la sanidad Española  es una de los sistemas en la tierra que ofrece más y mejor con el nivel de gasto que tiene.  Dicho de otra forma, la sanidad española ha demostrado mucho  éxito en cuanto a la contención del gasto históricamente.

A pesar de ello es probable que la Sanidad Publica pueda ser aún más eficiente ( la privada también. )    Es cierto que hay problemas tanto en la sanidad pública como en la privada con la organización y prestación de los servicios;  sin embargo ningún gestor serio puede  creer que esas ineficiencias se van a solucionar con más copagos o más recortes ?

Los copagos recientes en los medicamentos en España no están tendiendo el impacto de ahorro deseado. A pesar de eso un gobierno que opina que es el único camino y que además reduce la presión fiscal terminará decidiendo que el siguiente co-pago será en los servicios.

Es importante recordar que la evidencia internacional indica que el impacto de un copago en los servicios sobre el gasto  es aún menor que en los copagos farmacéuticos ya que no tienen un efecto importante en el uso de los servicios. Incluso tienen el efecto perverso contrario al deseado ya que aquellos que no usan un servicio o un medicamento debido a un nuevo copago , al empeorar su enfermedad, acuden a la parte más cara del sistema de salud : las urgencias.

Por  otro lado es necesario recordar que todos esos copagos  son simplemente un traspaso al gasto privado a la población y, lo que es más injusto,  ese gasto cae de forma desigual sobre la población-  cae sobre los enfermos y los más vulnerables y dependientes.

En resumen es una forma inútil de hacer economías,  hace mucho daño a la salud de la población y por consiguiente a la economía del país. Una línea política equivocada, en términos de salud y en términos económicos.

Si esa no es la vía  ¿Qué cambios hacer para hacer más sostenible la sanidad ¿

Varias CCAA en España están en ello.  Se basa en una batería amplia de medidas cuya finalidad es integrar los cuidados de la sanidad y los servicios sociales, en dar más voz y apoyo a los pacientes para que auto-gestionen mejor sus enfermedades, en invertir en el desarrollo digital y tecnológico de la sanidad.  En España estas líneas de trabajo están muchísimo más avanzadas que en los países que nos rodean y se sabe cómo avanzar en su puesta en marcha. La suma de estas medidas serán las que harán el sistema de salud más sostenible.

Por otro lado , en términos preventivos  empieza a ser urgente, en vista de la epidemia de obesidad, enfermedades cardiovasculares y diabetes en España,  exigir a las empresas agro-alimentarias bastante más seriedad en la auto-regulación de sus productos.

Pasemos de un Sistema Nacional de Salud a un Sistema Nacional Sociosanitario

En el link que encontraréis aquí adjunto podéis ver la entrevista al Diario Médico con motivo del informe que presentamos ayer en Madrid  “Pasando a la acción: el papel de los gobiernos en la Alianza Sociosanitaria”.

El documento recoge el trabajo realizado entre más de 30 representantes de los sistemas de salud y servicios sociales de diferentes comunidades autónomas y diversos agentes sociales.

Hay Soluciones (I)

El Test de Estrés de la Sanidad

La Sanidad sufre en estos momentos el mayor “test de estrés” de su vida.

En los dos últimos años la Sanidad ha pasado al primer plano político, no por problemas sanitarios sino por problemas de sostenibilidad.  Este reto contiene muchos de los elementos de un test de estrés cardíaco o los de la banca. En todos los casos se somete a una entidad o a una persona  a unas situaciones extremas. En este caso el estrés test para la Sanidad no ha sido realmente un “test “; ha sido una realidad ya que la crisis más real no puede ser.

En el País Vasco Osakidetza ha aguantado bien su test de esfuerzo porque se ha gestionado la crisis con un plan de gestión organizado, sin grandes traumas. Incluso se ha mejorado en listas de espera y seguimos ampliando  programas como el cribado de cáncer de colon y de mama  y en mejoras de calidad.  A pesar de eso somos conscientes que aún debemos de tomar decisiones difíciles en 2012 para asegurar la fortaleza de la organización.

Ninguno de los grandes males de la Sanidad –la insuficiente continuidad asistencial , ciertas ineficiencias y duplicidades, la calidad y seguridad clínica…– se arreglan con más dinero únicamente.  En un sistema con esos profundos problemas inyectar más dinero no es más que una parte de la solución. Más de lo mismo con más dinero producirá más de lo mismo .

La paradoja que complica aún más el futuro es que aunque mejoren las cosas en nuestra economía, muchos de los factores que hoy afectan a la sanidad -demografía, inflación, tecnologías más caras, expectativas crecientes de los ciudadanos – no sólo no desaparecerán sino que se agudizarán, con lo cual necesitaremos un sistema muchísimo más eficiente que el actual.

El 75 % de los vascos mueren por diabetes, cáncer, enfermedades cardiovasculares y enfermedades crónicas respiratorias, todas ellas crónicas. Como botón de muestra, en Euskadi hay más de 60 000 pacientes que toman más de 15 medicamentos al día y en España hay ya medio millón de demencias seniles incluida el Alzheimer.

Estos cambios provocaran en  la próxima década un 100% de aumento de la demanda frente a un 10% de crecimiento en la financiación. Y, la conclusión evidente es que el sistema de salud no está preparado para la magnitud de estos retos y debemos empezar a dar los pasos para que lo esté.

Han cambiado los retos; debe cambiar el sector.

En ese contexto no hay que descartar nuevas fuentes de financiación pero bastante más importante será empezar una reforma en profundidad de la forma que tenemos de ejercer la medicina y organizar el sistema de salud. Necesitamos soluciones más imaginativas y arriesgadas.

No hay una respuesta tipo “big bang” pero sí soluciones prometedoras.  Es necesario mover varias poleas de cambio, todas complejas pero posibles. Varios son cambios estructurales profundos pero todo indica que es la dirección adecuada. En Euskadi ya hemos empezado a caminar en esa dirección de forma organizada.

En primer lugar es necesario un nuevo relato.  El SNS de salud de este siglo  carece de un  “relato”  motivador.  La contención del gasto –el relato de estos últimos meses en toda España– no debe ser el del sector. Un nuevo relato debe aportar cohesión social en un momento en el que no existen muchos elementos que aporten seguridad a la población. Saber que existe una sanidad fuerte y pública refuerza esa visión de seguridad. En ese sentido la sanidad no es un gasto, es claramente una inversión. Esa es la noción básica dela Estrategia de Crónicos que impulsamos en Euskadi.

En segundo lugar es preciso desarrollar un nuevo modelo asistencial. El llamado déficit estructural de la Sanidad no es sólo financiero, es organizativo. Las mejoras para los pacientes y las eficiencias para el sistema se logran reorganizando la actual fragmentación del sistema asistencial e ingresos hospitalarios evitables. Por ejemplo, enviar un enfermero a visitar a los pacientes inmediatamente después del alta hospitalaria ha supuesto un ahorro sustancial al evitar reingresos costosos e innecesarios. Asimismo, la utilización de coordinadores de cuidados entre sanidad y servicios sociales puede reducir las visitas a urgencias en un 29%. Programas así mejoran la calidad de vida de los pacientes, consiguen reducir hasta un 30% los reingresos y  generan un ahorro de millones de euros.

En tercer lugar, es necesario un cambio profundo de la percepción del ciudadano como consumidor pasivo de servicios. El sistema de salud ha sido históricamente paternalista con el ciudadano, le ha restado responsabilidad en la gestión de su propia salud. Necesitamos crear condiciones nuevas que apoyen al ciudadano en la co-gestión de su enfermedad. Sabemos cómo hacerlo: parte de la respuesta  es digital, con los pacientes recibiendo y enviando información sobre su salud, concibiendo el desarrollo del paciente digital como un proyecto social y no sólo tecnológico.

En cuarto lugar, seguimos teniendo demasiadas medicinas prescritas por demasiados médicos durante demasiado tiempo. Esto no solo produce un gasto enorme sino que provoca ingresos al hospital provocados por el mal uso de los medicamentos. Es necesario decidir qué prestaciones y qué procesos utilizados actualmente no aportan beneficio clínico real. Hay más de las que se cree. Con el fin de  evitar que se haga de forma indiscriminada es necesaria una forma más objetiva de decisión. Por ello hemos desarrollado una entidad que sugerirá al ámbito de la decisión qué se debe financiar con dinero público.

En quinto lugar es preciso reforzar y fomentar la  prevención. El sistema de salud más sostenible será aquél que reduzca la necesidad de cuidados. Los vascos han reaccionado mejor que nadie ala Ley Antitabaco y muchos aprovechan la nueva situación para dejar de fumar. La amenaza para la  salud pública más importante en esta década será la obesidad, con el consecuente aumento de la diabetes, el cáncer y  las enfermedades cardiovasculares. La sanidad deberá jugar un papel importante pero más aún la industria. En estos momentos la industria de la alimentación no está auto-regulando el contenido de sal, azúcar y grasa de sus productos. Solo en el último mes en Euskadi se ha diagnosticado diabetes a 250 personas. La industria alimentaria debe empezar a auto regularse en serio, si no se lo “harán” y pronto.

Estamos ante una necesaria transformación que afecta a todos los actores del sistema: políticos, industria, profesionales de la salud y pacientes. Su puesta en práctica permitirá a la Sanidad aguantar los test de estrés del futuro. En caso contrario aparecerá con más claridad la privatización como falsa solución y nuevo “relato”.

En Euskadi ya ha empezado esa reforma.

Mi postura digital… ¡personal!

Empieza aquí y ahora mi andadura digital… con un carácter exclusivamente personal y que, a la vez, pretende acercarse a todos aquellos interesados, como yo, en la mejora de la Sanidad.

En primer lugar pienso que este medio facilita el proceso idóneo para aprender de los demás, ya que es evidente que incluso muchas ideas innovadoras procedentes de la propia red asistencial se pierden porque no tienen cauce para salir a la luz. El concepto de que muchas ideas están “abajo” se ha confirmado con el proyecto de crónicos en estos dos últimos años –ya hay más de cien proyectos llamados “bottom up “ que están siendo implementados en la red de Osakidetza.

Hasta ahora me había resistido a difundir mis ideas y opiniones en un foro electrónico de este tipo, tal vez porque pensara que debían ser otros, los medios de comunicación tradicionales o los grupos de prensa especializada, los que determinaran si mis posturas o declaraciones o meras reflexiones merecían ser publicadas; quizás porque estimara que cualquier publicación había de pasar por un proceso editorial.

Pero ahora creo que los nuevos medios digitales proporcionan un canal diferente que ha trastocado los roles tradicionales y que transforma en editores a los propios lectores, que pueden difundir, o no, estos textos en otras redes, y a la vez interactuar directamente con el autor y expresar sus opiniones, sugerencias e impresiones… ¡sin intermediarios!