Avanzando firmemente hacia los Microsistemas

Avanzamos inevitablemente hacia un modelo asistencial más proactivo y más eficiente en el sistema nacional de salud.

Es inevitable por razones de calidad y razones de sostenibilidad. Además sabemos cómo avanzar.

Es un nuevo modelo que sirve de  respuesta a los enormes retos actuales del sistema.

Las intervenciónes para avanzar a ese nuevo modelo son ya conocidas.

Se trata de estratificar la población , de integrar servicios asistenciales , de empoderar a los pacientes , de comprar valor además de volumen, de conectar con la población y los pacientes tecnológicamente y de adecuar a los recursos humanos del sector a esa realidad.

La suma de estas intervenciones nos permite estar en contacto continuo con los pacientes para que así se pueda intervenir antes de que se descompensen, aparezcan en urgencias y a menudo ocupen una cama hospitalaria. Además está forma de actuación permite un seguimiento efectivo despues del alta en coordinación con los servicios sociales.

De esa batería de intervenciones surge un nuevo modelo asistencial y un nuevo modelo organizativo local: los microsistemas. 

Europa avanza hacia los microsistemas con paso firme. En otros países también.

Concretamente este modelo asistencial y organizativo está surgiendo en los siguientes contextos; son los Care Groups en Holanda desde 2011, los microsistemas en el Pais Vasco desde 2011 , las Accountable Care Organizations en los EEUU desde 2010, los Integrated Care Pioneers  en Inglaterra desde 2012, los Locality Clinical Partnerships en Nueva Zelanda desde 2012, los Integrated Care Partnerships en Irlanda del Norte desde 2011 etc.

De esta tendencia internacional aparecen diferentes modelos pero todos se guían por los mismos principios.

Cuando se inició este camino alternativo en el País Vasco en 2009 ( legislatura 2009 – 2012) ya existía evidencia internacional confirmando que estas intervenciones iban por buen camino.  Actualmente, en 2014, la evidencia se refuerza aún más al confirmarse que en los EEUU los Accountable Care Organizations como modelo organizativo están ayudando  a frenar el gasto sanitario.

En el País Vasco se inició la transformación con la Estrategia de la Cronicidad en 2009, se pilotó el modelo de microsistemas durante dos años y se dió forma específica a los microsistemas en un Acuerdo de Osakidetza del 26 de Septiembre del 2012 en el que se articularon tres temas fundamentales para continuar avanzando :

– Que la gobernanza de un microsistema podía ser una entidad única de gestión o alternativamente podía ser una red de proveedores trabajando juntos pero con objetivos de salud comunes y consensuados. El objetivo prioritario fue lograr la integración clínica más que una integración estructural.

– Que el órgano de gobernanza del microsistema tuviera la capacidad para proponer la movilidad, desplazamiento y reconversión de los recursos humanos en los microsistemas.

– Que las eficiencias obtenidas en ese microsistema derivados de una mejor gestión de medicamentos, tecnologías , recursos humanos etc pudieran ser revertidas a esos microsistemas para mejoras de servicio a decidir por ellos mismos.

Sin reversión de fondos no serían sostenibles en el tiempo los microsistemas. En el caso de Osakidetza se propuso que el 50% de la eficiencias se pudiera retener en el microsistema.

Simultáneamente este desarrollo hacia los microsistemas se vió fortalecido por un proceso de asignacion de recursos a las organizaciones asistenciales públicas desde arriba ( contrato-programa)  impulsando  nuevas modalidades de contratacion centradas en contratar valor además de la tradicional contratación de actividad.

En varias CCAA el sector público contrata servicios a proveedores privados de servicios clínicos y quirúrgicos. En estos casos el sector público tenderá a hacer los mismo que hace con sus propios centros asistenciales – es decir de forma creciente también contratará valor y no sólo volumen a los proveedores privados .

Esta tendencia tendrá un impacto sobre la organización de los proveedores privados.

Es evidente que los proveedores de salud privados que esperen poder seguir obteniendo contratos del sector público deberán ofrecer mejores servicios y más calidad.  Eso sólo lo podrán hacer si a su vez desarrollan su versión de microsistemas – unos  “microsistemas privados “.

Hay Soluciones (II)

El SNS 2012: La Integración como Modelo hacia la Sostenibilidad

En la Sanidad el riesgo es que el debate se ciña exclusivamente en 2012 a la forma de financiación del SNS y a la búsqueda de alguna solución rápida y artificial a un problema muy complejo. Es previsible la búsqueda desesperada de varitas mágicas en el SNS durante el 2012 por el agobio financiero del SNS: serán parches a menos que se acometan transformaciones más importantes.

Aunque la financiación es un debate fundamental, ese debate tenderá a relegar una vez más a un segundo plano a un debate aún más importante: el de la transformación del modelo asistencial. Es importante que esto no ocurra porque ambos debates, el de la financiación y el del modelo organizativo de la prestación asistencial, son las dos caras de la misma moneda.

En otras palabras, la sostenibilidad del SNS vendrá en gran medida por la  reorganización del modelo asistencial y no sólo de cambios en la financiación. Consecuentemente la apuesta estratégica en Euskadi se basa en la reorganización del modelo asistencial en el ámbito de la prestación y  la Estrategia de la Cronicidad da forma a ese cambio estructural.

Esa misma transformación de los servicios asistenciales nos da pistas sobre la sostenibilidad futura del sector. Poco a poco se interioriza que es demasiado simplista esperar que el sector sea más sostenible simplemente persiguiendo que instituciones caras y complejas, como nuestros hospitales, sean cada vez más eficientes viendo a más y más pacientes y recortando gastos. Ésa es una línea de trabajo, pero es totalmente insuficiente. Es necesaria una transformación mucho más amplia del sector.

Para solucionar problemas que son estructurales y complejos es necesario diseñar una intervención compleja y a medio plazo. Uno de los actores fundamentales, la disciplina de salud pública, deberá jugar un papel fundamental en esta transformación sino corre el riesgo de perder una oportunidad fundamental para su futuro. Paradójicamente, esa oportunidad para la disciplina de salud pública proviene de la reorganización del modelo asistencial clínico. Los servicios de salud no son una amenaza  sino el foro donde la salud pública podrá expresarse en todo su potencial.

La Cronicidad

Hace cien años menos del 1 % de la población podía esperar vivir hasta los 100 años. Hoy  el 30% de los nacidos alcanzará los 100 años pero los alcanzarán con numerosas enfermedades crónicas.

Cuando uno analiza el volumen esperable de enfermos crónicos en nuestro país resulta sorprendente que no se haya empezado antes a hacer la transformación del modelo asistencial.

Es bien conocido que la reorganización del modelo asistencial pasa por complementar el actual modelo de rescate y centrado en la medicina de agudos con un modelo asistencial más acorde con las necesidades de los enfermos crónicos.

Precisamente ese paso de un modelo asistencial reactivo a uno más proactivo ofrece la mayor oportunidad para la salud pública y comunitaria en las últimas décadas.

Hora de Integrar la Asistencia Clínica, la Salud Pública y la Eficiencia

En primer lugar, para ejercer una medicina más proactiva y preventiva uno necesita estratificar la población. Al avanzar en esta estratificación uno identifica de forma concreta quién sufre más riesgo en una población y consecuentemente uno puede apuntar mejor las intervenciones para mejorar de gestión de los enfermos crónicos,  las actuaciones preventivas y las de promoción de la salud. Este enfoque de estratificación invita a una planificación más poblacional, lo cual es la base de la disciplina de la salud publica.

La sostenibilidad del sistema de salud no será posible sin una correcta estratificación de la población. Históricamente es importante recordar que  la organización de la medicina alrededor de principios poblacionales ha sido el elemento que han buscado la disciplina de la salud pública y los especialistas en atención primaria que creían en la parte “comunitaria “ de su especialidad.

Además de la estratificación,  es importante visualizar el modelo organizativo final que se promueve en Euskadi por medio de  la Estrategia de la Cronicidad. Ese modelo ya está tomando forma en varias comarcas. Los cambios en el modelo de contratación y  la nueva Ley de salud Pública del 2012 reforzarán ese rumbo de cambio.

La salud pública y la atención médica no son dos mundos separados. Lo han sido porque hasta  la fecha los responsables del sector no han organizado un sistema de salud en el ámbito local en el que se puedan integrar las funciones de medicina asistencial con las funciones de salud pública. Eso está cambiando por el enfoque seguido en los 14 proyectos de la Estrategia de la Cronicidad y que toma forma normativa en la propuesta de Ley de Salud Pública que está en tramite en el Parlamento Vasco.

En esa Ley se propone un modelo asistencial integrador en el ámbito local. Se propone crear microsistemas (sistema locales integrados de salud)  en los cuales se ejercería de forma más integrada las siguientes funciones:

  1. Intervenciones de mejora de cuidados clínicos asistenciales  y privilegiando de forma creciente una lógica de continuidad de cuidados combinando los distintos niveles asistenciales entre si y con  los servicios sociales.
  2. Intervenciones de salud poblacional. Esos sistemas locales ya no deben concebirse como puramente asistenciales-clínicos sino con una responsabilidad poblacional                               creciente.(educación; intervenciones preventivas en educación física, nutrición y desigualdades) .
  3. Intervenciones centradas en la identificación de eficiencias eliminando  duplicidades y combinando de manera efectiva los servicios de los distintos agentes locales. Toda la evidencia indica que aparecerán muchas eficiencias de esta tercera función de los sistemas locales.

De esta forma la organización local se reflejaría en la integración de funciones que hoy se prestan separadamente como se refleja en el diagrama siguiente.

Nuestro modelo organizativo del sector mantiene estas tres funciones separadas: es necesario integrarlas. Los resultados que se están obteniendo, tanto en la mejoras de cuidados como en la eficiencia del sistema, con este modelo llamado en otros países “la triple meta” son muy significativos.

Esto nos permitirá pasar progresivamente de un modelo asistencial que gestiona estructuras sueltas a gestionar “sistemas” localmente. En Euskadi estamos ya pasando en algunas comarcas de gestionar compartimentos estancos a gestionar una visión de conjunto en el ámbito local. Esa es precisamente la oportunidad que se abre en Euskadi para la  salud pública como disciplina y también para la parte comunitaria de la atención primaria.

Hace tiempo, ( “Empantanados”. Revista Risai 2008 ) comentaba que en la fragmentación del sector en sus componentes (hospitales, atención primaria, servicios sociales) subyace una lógica de gestión por estructuras en lugar de una gestión de “sistema”. Por muy buenas que sean las intenciones de los políticos, los directivos y los profesionales de la salud,  la gestión de compartimentos estancos (estructuras) no conseguirá identificar todas las ineficiencias que hoy presenta el modelo de cuidados.

Por otro lado, la mayor parte de esas ineficiencias sólo las pueden descubrir aquellos que trabajan en ese ámbito local. Por eso la insistencia en la Estrategia de la Cronicidad del País Vasco de trabajar más y más de abajo–arriba y de crear nuevas condiciones para los microsistemas locales. De la suma de esas eficiencias surgirá una buena parte de la sostenibilidad del sector como conjunto; no surgirán de alguna varita mágica tipo copago y recorte exagerado.

Esta reorganización en Euskadi avanza con pie firme. Las organizaciones asistenciales de Osakidetza ya han empezado a encontrar eficiencias gracias a la integración asistencial, a  la conectividad que aportan los sistemas de información entre niveles asistenciales y las farmacias, al desarrollo del paciente activo que autogestiona mejor su enfermedad y a la atención no presencial por Osarean; y pronto la estratificación dará sus frutos en aquellas comarcas que avanzan más rápido.

Además de los proyectos de la Estrategia de Cronicidad  iniciados en 2010  existirán en 2012 más incentivos para avanzar en esa dirección. Por ejemplo, la mencionada Ley de Salud Pública incluye la noción de que parte de las eficiencias encontradas por esos equipos locales se podrán retener en ese ámbito para desarrollar nuevos servicios y programas decididos localmente. Asimismo el proceso de contratación con las organizaciones asistenciales exige desde 2009 un creciente compromiso hacia esta integración y en el año 2012 se da un salto cualitativo en esta dirección con una mayor vinculación presupuestaria para aquellas organizaciones que avancen hacia la organización de un microsistema local.

Existen así los incentivos para la integración, los sistemas de información para la estratificación y  integración entre niveles , la participación creciente de los profesionales en estas iniciativas. Se reúnen progresivamente  la condiciones básicas para que los profesionales y directivos en el ámbito local puedan organizar de forma multidisciplinar un servicio integrado a los ciudadanos.

¿Qué  “entidad”  local?

En general aún no existe en el ámbito local alguna “entidad” que se haga responsable de todas las tres funciones de forma integradora. Hoy en día las mejoras de salud poblacional están en manos de los especialistas de salud pública (vacunación, promoción de la salud…); y la asistencia clínica está en manos de los profesionales de la salud y de directivos que dirigen estructuras fragmentadas (atención primaria, hospitales y servicios sociales). Esa fragmentación es ineficiente: la gestión de compartimentos estancos no conseguirá ser eficiente por muy buenos que sean los directivos de cada una de ellos.

En consecuencia, es necesario desarrollar una “entidad” integradora en el ámbito local; una entidad que se haga responsable de los tres componentes para una población diana. Una entidad en la que sus componentes comparten objetivos. Esa entidad no sólo se hará responsable de la asistencia clínica sino de las necesidades de la población (aunque no demanden servicios)  y del gasto total en ese ámbito local. Esa respuesta sistémica permitirá encontrar sustanciales ahorros en ese “microsistema” y esa entidad podrá retener una parte importante de los ahorros para mejoras de servicios.

No hay un modelo único. No es necesario que sea una nueva “estructura” ni que el microsistema esté conformado por una organización de gestión única.  Esa es una opción ; la otra es el desarrollo de redes sociales (¡Las reales, no las virtuales únicamente!) o algún tipo de asociación. Estas nuevas formas organizativas pueden servir para construir algún tipo de entidad que entreteja los recursos necesarios para seguir un enfoque poblacional. Lo importante es asegurar un modelo organizativo local que consiga avanzar hacia la integración de las tres funciones descritas arriba.

En Euskadi  van tomando forma diferentes modelos de integración local. Algunos son organizaciones funcionalmente integradas; otras son redes sociales. Los incentivos para avanzar en esa dirección ya están establecidos. Un ejemplo: hoy en día la asistencia y los servicios están organizados para responder a las episodios agudos de los pacientes más que para identificar proactivamente a esos pacientes. Al estar en clave reactiva no se anticipa diseñando programas proactivos para grupos con enfermedades como la insuficiencia cardíaca, enfermedades reumáticas o la diabetes, por ejemplo. Es necesario recordar que el 80% del gasto sanitario se relaciona con enfermos crónicos con necesidades y gastos en gran medida predecibles.

La entidad integradora en el ámbito local no mantendrá el statu quo. Asignará más recursos a temas como la monitorización en domicilio y intervención temprana a aquellos pacientes que se fueran deteriorando y actuaría antes de que llegaran a urgencias. Se trata de evitar las hospitalizaciones. Para empezar uno podría orientar sus planificación proactiva a los mayores de 75 años que representan un 10 % de la población y el 28 % del presupuesto. La estratificación de la población hace posible ese tipo de planificación proactiva porque se conoce quienes son los pacientes que más utilizan los servicios de urgencias el año anterior. En el terreno de la salud pública esa misma entidad integradora promovería intervenciones preventivas –tabaco y  obesidad, por ejemplo. Lo importante es que el grupo o la red gestionando esa organización local integradora trabaje de forma colaborativa en todos estos temas y con un plan único para su población.

En Euskadi avanzamos con pie firme en esa dirección sabiendo que la transformación deseada es un proceso, no es un evento único en el tiempo. Conseguir este cambio complejo es un esfuerzo a medio plazo: las barreras técnicas para alcanzar esta meta son cada vez menores y los resultados propios y ajenos indican que ésa es la dirección de cambio.

Es necesario mover muchas poleas, pero será el modelo que nos permita mantener un sistema de salud público de calidad y universal.