Hay Soluciones (II)

El SNS 2012: La Integración como Modelo hacia la Sostenibilidad

En la Sanidad el riesgo es que el debate se ciña exclusivamente en 2012 a la forma de financiación del SNS y a la búsqueda de alguna solución rápida y artificial a un problema muy complejo. Es previsible la búsqueda desesperada de varitas mágicas en el SNS durante el 2012 por el agobio financiero del SNS: serán parches a menos que se acometan transformaciones más importantes.

Aunque la financiación es un debate fundamental, ese debate tenderá a relegar una vez más a un segundo plano a un debate aún más importante: el de la transformación del modelo asistencial. Es importante que esto no ocurra porque ambos debates, el de la financiación y el del modelo organizativo de la prestación asistencial, son las dos caras de la misma moneda.

En otras palabras, la sostenibilidad del SNS vendrá en gran medida por la  reorganización del modelo asistencial y no sólo de cambios en la financiación. Consecuentemente la apuesta estratégica en Euskadi se basa en la reorganización del modelo asistencial en el ámbito de la prestación y  la Estrategia de la Cronicidad da forma a ese cambio estructural.

Esa misma transformación de los servicios asistenciales nos da pistas sobre la sostenibilidad futura del sector. Poco a poco se interioriza que es demasiado simplista esperar que el sector sea más sostenible simplemente persiguiendo que instituciones caras y complejas, como nuestros hospitales, sean cada vez más eficientes viendo a más y más pacientes y recortando gastos. Ésa es una línea de trabajo, pero es totalmente insuficiente. Es necesaria una transformación mucho más amplia del sector.

Para solucionar problemas que son estructurales y complejos es necesario diseñar una intervención compleja y a medio plazo. Uno de los actores fundamentales, la disciplina de salud pública, deberá jugar un papel fundamental en esta transformación sino corre el riesgo de perder una oportunidad fundamental para su futuro. Paradójicamente, esa oportunidad para la disciplina de salud pública proviene de la reorganización del modelo asistencial clínico. Los servicios de salud no son una amenaza  sino el foro donde la salud pública podrá expresarse en todo su potencial.

La Cronicidad

Hace cien años menos del 1 % de la población podía esperar vivir hasta los 100 años. Hoy  el 30% de los nacidos alcanzará los 100 años pero los alcanzarán con numerosas enfermedades crónicas.

Cuando uno analiza el volumen esperable de enfermos crónicos en nuestro país resulta sorprendente que no se haya empezado antes a hacer la transformación del modelo asistencial.

Es bien conocido que la reorganización del modelo asistencial pasa por complementar el actual modelo de rescate y centrado en la medicina de agudos con un modelo asistencial más acorde con las necesidades de los enfermos crónicos.

Precisamente ese paso de un modelo asistencial reactivo a uno más proactivo ofrece la mayor oportunidad para la salud pública y comunitaria en las últimas décadas.

Hora de Integrar la Asistencia Clínica, la Salud Pública y la Eficiencia

En primer lugar, para ejercer una medicina más proactiva y preventiva uno necesita estratificar la población. Al avanzar en esta estratificación uno identifica de forma concreta quién sufre más riesgo en una población y consecuentemente uno puede apuntar mejor las intervenciones para mejorar de gestión de los enfermos crónicos,  las actuaciones preventivas y las de promoción de la salud. Este enfoque de estratificación invita a una planificación más poblacional, lo cual es la base de la disciplina de la salud publica.

La sostenibilidad del sistema de salud no será posible sin una correcta estratificación de la población. Históricamente es importante recordar que  la organización de la medicina alrededor de principios poblacionales ha sido el elemento que han buscado la disciplina de la salud pública y los especialistas en atención primaria que creían en la parte “comunitaria “ de su especialidad.

Además de la estratificación,  es importante visualizar el modelo organizativo final que se promueve en Euskadi por medio de  la Estrategia de la Cronicidad. Ese modelo ya está tomando forma en varias comarcas. Los cambios en el modelo de contratación y  la nueva Ley de salud Pública del 2012 reforzarán ese rumbo de cambio.

La salud pública y la atención médica no son dos mundos separados. Lo han sido porque hasta  la fecha los responsables del sector no han organizado un sistema de salud en el ámbito local en el que se puedan integrar las funciones de medicina asistencial con las funciones de salud pública. Eso está cambiando por el enfoque seguido en los 14 proyectos de la Estrategia de la Cronicidad y que toma forma normativa en la propuesta de Ley de Salud Pública que está en tramite en el Parlamento Vasco.

En esa Ley se propone un modelo asistencial integrador en el ámbito local. Se propone crear microsistemas (sistema locales integrados de salud)  en los cuales se ejercería de forma más integrada las siguientes funciones:

  1. Intervenciones de mejora de cuidados clínicos asistenciales  y privilegiando de forma creciente una lógica de continuidad de cuidados combinando los distintos niveles asistenciales entre si y con  los servicios sociales.
  2. Intervenciones de salud poblacional. Esos sistemas locales ya no deben concebirse como puramente asistenciales-clínicos sino con una responsabilidad poblacional                               creciente.(educación; intervenciones preventivas en educación física, nutrición y desigualdades) .
  3. Intervenciones centradas en la identificación de eficiencias eliminando  duplicidades y combinando de manera efectiva los servicios de los distintos agentes locales. Toda la evidencia indica que aparecerán muchas eficiencias de esta tercera función de los sistemas locales.

De esta forma la organización local se reflejaría en la integración de funciones que hoy se prestan separadamente como se refleja en el diagrama siguiente.

Nuestro modelo organizativo del sector mantiene estas tres funciones separadas: es necesario integrarlas. Los resultados que se están obteniendo, tanto en la mejoras de cuidados como en la eficiencia del sistema, con este modelo llamado en otros países “la triple meta” son muy significativos.

Esto nos permitirá pasar progresivamente de un modelo asistencial que gestiona estructuras sueltas a gestionar “sistemas” localmente. En Euskadi estamos ya pasando en algunas comarcas de gestionar compartimentos estancos a gestionar una visión de conjunto en el ámbito local. Esa es precisamente la oportunidad que se abre en Euskadi para la  salud pública como disciplina y también para la parte comunitaria de la atención primaria.

Hace tiempo, ( “Empantanados”. Revista Risai 2008 ) comentaba que en la fragmentación del sector en sus componentes (hospitales, atención primaria, servicios sociales) subyace una lógica de gestión por estructuras en lugar de una gestión de “sistema”. Por muy buenas que sean las intenciones de los políticos, los directivos y los profesionales de la salud,  la gestión de compartimentos estancos (estructuras) no conseguirá identificar todas las ineficiencias que hoy presenta el modelo de cuidados.

Por otro lado, la mayor parte de esas ineficiencias sólo las pueden descubrir aquellos que trabajan en ese ámbito local. Por eso la insistencia en la Estrategia de la Cronicidad del País Vasco de trabajar más y más de abajo–arriba y de crear nuevas condiciones para los microsistemas locales. De la suma de esas eficiencias surgirá una buena parte de la sostenibilidad del sector como conjunto; no surgirán de alguna varita mágica tipo copago y recorte exagerado.

Esta reorganización en Euskadi avanza con pie firme. Las organizaciones asistenciales de Osakidetza ya han empezado a encontrar eficiencias gracias a la integración asistencial, a  la conectividad que aportan los sistemas de información entre niveles asistenciales y las farmacias, al desarrollo del paciente activo que autogestiona mejor su enfermedad y a la atención no presencial por Osarean; y pronto la estratificación dará sus frutos en aquellas comarcas que avanzan más rápido.

Además de los proyectos de la Estrategia de Cronicidad  iniciados en 2010  existirán en 2012 más incentivos para avanzar en esa dirección. Por ejemplo, la mencionada Ley de Salud Pública incluye la noción de que parte de las eficiencias encontradas por esos equipos locales se podrán retener en ese ámbito para desarrollar nuevos servicios y programas decididos localmente. Asimismo el proceso de contratación con las organizaciones asistenciales exige desde 2009 un creciente compromiso hacia esta integración y en el año 2012 se da un salto cualitativo en esta dirección con una mayor vinculación presupuestaria para aquellas organizaciones que avancen hacia la organización de un microsistema local.

Existen así los incentivos para la integración, los sistemas de información para la estratificación y  integración entre niveles , la participación creciente de los profesionales en estas iniciativas. Se reúnen progresivamente  la condiciones básicas para que los profesionales y directivos en el ámbito local puedan organizar de forma multidisciplinar un servicio integrado a los ciudadanos.

¿Qué  “entidad”  local?

En general aún no existe en el ámbito local alguna “entidad” que se haga responsable de todas las tres funciones de forma integradora. Hoy en día las mejoras de salud poblacional están en manos de los especialistas de salud pública (vacunación, promoción de la salud…); y la asistencia clínica está en manos de los profesionales de la salud y de directivos que dirigen estructuras fragmentadas (atención primaria, hospitales y servicios sociales). Esa fragmentación es ineficiente: la gestión de compartimentos estancos no conseguirá ser eficiente por muy buenos que sean los directivos de cada una de ellos.

En consecuencia, es necesario desarrollar una “entidad” integradora en el ámbito local; una entidad que se haga responsable de los tres componentes para una población diana. Una entidad en la que sus componentes comparten objetivos. Esa entidad no sólo se hará responsable de la asistencia clínica sino de las necesidades de la población (aunque no demanden servicios)  y del gasto total en ese ámbito local. Esa respuesta sistémica permitirá encontrar sustanciales ahorros en ese “microsistema” y esa entidad podrá retener una parte importante de los ahorros para mejoras de servicios.

No hay un modelo único. No es necesario que sea una nueva “estructura” ni que el microsistema esté conformado por una organización de gestión única.  Esa es una opción ; la otra es el desarrollo de redes sociales (¡Las reales, no las virtuales únicamente!) o algún tipo de asociación. Estas nuevas formas organizativas pueden servir para construir algún tipo de entidad que entreteja los recursos necesarios para seguir un enfoque poblacional. Lo importante es asegurar un modelo organizativo local que consiga avanzar hacia la integración de las tres funciones descritas arriba.

En Euskadi  van tomando forma diferentes modelos de integración local. Algunos son organizaciones funcionalmente integradas; otras son redes sociales. Los incentivos para avanzar en esa dirección ya están establecidos. Un ejemplo: hoy en día la asistencia y los servicios están organizados para responder a las episodios agudos de los pacientes más que para identificar proactivamente a esos pacientes. Al estar en clave reactiva no se anticipa diseñando programas proactivos para grupos con enfermedades como la insuficiencia cardíaca, enfermedades reumáticas o la diabetes, por ejemplo. Es necesario recordar que el 80% del gasto sanitario se relaciona con enfermos crónicos con necesidades y gastos en gran medida predecibles.

La entidad integradora en el ámbito local no mantendrá el statu quo. Asignará más recursos a temas como la monitorización en domicilio y intervención temprana a aquellos pacientes que se fueran deteriorando y actuaría antes de que llegaran a urgencias. Se trata de evitar las hospitalizaciones. Para empezar uno podría orientar sus planificación proactiva a los mayores de 75 años que representan un 10 % de la población y el 28 % del presupuesto. La estratificación de la población hace posible ese tipo de planificación proactiva porque se conoce quienes son los pacientes que más utilizan los servicios de urgencias el año anterior. En el terreno de la salud pública esa misma entidad integradora promovería intervenciones preventivas –tabaco y  obesidad, por ejemplo. Lo importante es que el grupo o la red gestionando esa organización local integradora trabaje de forma colaborativa en todos estos temas y con un plan único para su población.

En Euskadi avanzamos con pie firme en esa dirección sabiendo que la transformación deseada es un proceso, no es un evento único en el tiempo. Conseguir este cambio complejo es un esfuerzo a medio plazo: las barreras técnicas para alcanzar esta meta son cada vez menores y los resultados propios y ajenos indican que ésa es la dirección de cambio.

Es necesario mover muchas poleas, pero será el modelo que nos permita mantener un sistema de salud público de calidad y universal.

16 pensamientos en “Hay Soluciones (II)

  1. Bengoa, 

    Algunas ideas interesantes pero un modelo teórico demasiado “teórico” (lo que lo aleja de la realidad) en mi opinión.
    En primer lugar persiste el error conceptual de asimilar “enfermedad crónica” con envejecimiento. Un “joven” de 35 años con rinoconjuntivitis alérgica tiene una enfermedad crónica. Una chica de 36 años con migraña tiene una enfermedad crónica. Una joven de 25 años en tratamiento anticonceptivo tiene un tratamiento médico crónico (aunque no una enfermedad). Un señor de 50 años con temblor esencial tiene una enfermedad crónica. Y sí, la señora de 70 años con artrosis también, y el señor de 80 con cáncer de próstata en tratamiento conservador.

    Todos ellos casos que conozco de primera mano y que efectivamente requieren un abordaje que el sistema actual ambulatorizado y hospitalocéntrico no ofrece.

    Pero asimilar envejecimiento a cronicidad es un error, porque lo que se asocia específicamente al envejecimiento es la PLURIPATOLOGIA (por aquello de que la probabilidad de tener enfermedades aumenta en general con la edad). Y sí, la pluripatología que se acumula con la edad tiende a ser la crónica (por aquello de la ventana temporal). Pero el problema no es la cronicidad, sino la pluripatología.

    Por supuesto para el abordaje (que fea palabra lo de la “gestión de enfermedades”) de la pluripatología no sirven los modelos verticales, con unidades centradas en patologías concretas (Unidad de EPOC, Unidad de Artrosis, Unidad de…).

    Pero, la inercia de la organización profesional médica (con sus especialidades médicas organizadas en torno a enfermedades) y la inercia de la lógica de segmentación de mercados de la industria biosanitaria (organizada en torno a moléculas-enfermedades y no enfermos o poblaciones) es demasiado poderosa para permitir el cambio.

    Se suele decir en ciencias naturales (biología, medicina, etc)  que lo más difícil no es encontrar la respuesta correcta sino plantear la pregunta correcta. En ciencias sociales se dice que el marco teórico (el constructo) condiciona los resultados (cosmogonía médica o “paradigma Osleriano” que está más de moda).

    El modelo que nos presentas generará los resultados esperados. Tú planteas el paradigma de antemano, esa es la trampa (la tercera dimensión del poder de Lukes). Entre otras cosas presentas tres patas: medicina, eficiencia, salud poblacional.

    Al colocar la eficiencia fuera de la medicina y la salud poblacional, el resultado esperado es la creación de una estructura dedicada a la eficiencia (¿NICE Euskadi?). Tu modelo está dando la respuesta de antemano.

    Al separar la “medicina” (¿entiendo que asistencia clínica?) de la salud poblacional (¿entiendo que abordaje comunitario-salud pública?), el resultado esperado es una organización de la asistencia clínica organizada en torno a diagnósticos de individuos (modelo clínico biológico)… Tu modelo está dando la respuesta de antemano.

    Pero la eficiencia no tiene por qué estar separada del acto clínico ni del abordaje poblacional. De hecho no puede estarlo, porque no tener en cuenta la eficiencia en una decisión clínica, es una decisión sobre eficiencia también (la ausencia de decisión es una decisión).

    Tu modelo por ejemplo persiste en la división entre servicios asistenciales médicos y servicios asistenciales sociales. Desde el punto de vista de las necesidades no tiene sentido esa separación.

    Además tampoco diferencias entre eficiencia técnica, económica y asignativa, lo cual esconde una trampa (de nuevo) porque puedes tener el sistema sanitario con mayor eficiencia económica posible consumiendo recursos que a lo mejor sería mejor dedicar a construir polideportivos, a educación o a mejorar la prestación por desempleo. Por supuesto siendo consejero de sanidad esa trampa te conviene (aunque fuese de manera inconsciente).
     

    • Estimado J.Bonis, sobre tu comentario: 
      “Tu modelo por ejemplo persiste en la división entre servicios asistenciales médicos y servicios asistenciales sociales. Desde el punto de vista de las necesidades no tiene sentido esa separación.”, la colaboración sociosanitaria es un objetivo de las consejerías de Empleo y Asuntos Sociales y Sanidad y Consumo del Gobierno Vasco. Así se plasma en la prestación del servicio de Teleasistencia, que contempla como uno de sus objetivos la integración de servicios sanitarios. En esa línea, desde el 1 de Diciembre llevamos ofreciendo consejo sanitario a los usuarios de Teleasistencia. Además, la Teleasistencia se presenta como una oportunidad para acercar a los hogares de pacientes crónicos (en este caso por el tipo de usuario, fundamentalmente personas mayores de 65 años, unos 3.000 entre 65 y 80años), sistemas de monitorización clínica.

      Podríamos también mencionar la Fundación Vasca para la Innovación Sociosanitaria.

      Un saludo.

      • Alfredo, 

        La “colaboración sociosanitaria” es un error conceptual porque las necesidades sociales y sanitarias nunca están separadas. Lo que está separado es las estructuras asistenciales sociales y sanitarias. Pero insistir en la “colaboración” no es ningún cambio de modelo. 

        El ejemplo que me pones es más de lo mismo. La consejería de asuntos sociales por un lado (con su propio consejero) y la consejería de sanidad por el otro (con su propio consejero). Ambos reclamando más presupuestos para “lo suyo”.

        Lo del servcio de teleasistencia es un ejemplo clarísimo del asunto. Tienes a personas que usan un servicio de teleasistencia (social) y lo mejor que se os ocurre es darles “consejo sanitario”, como una oportunidad de “acercar sistemas de monitorización clínica”… macho eso se llama en marketing parasitar un canal para introducir un nuevo producto.

        Tanta Fundación Vasca para la Innovación Sociosanitaria para parir un nuevo ejemplo de “educación para la salud”???

        ¿Alguien de la consejería de los “crónicos” se ha planteado si esos pacientes “teleasistidos” a los que de pronto ofrecéis “consejo sanitario” (no me aclaras si solicitado o intrusivo) no estarán ya siendo tratados por otros dispositivos sanitarios?… en otras palabras… ¿es que esos teleasistidos no pertenecen a ningún cupo de ningún centro de salud?.

        ¿Quién va a encargarse de esos “sistemas de monitorización clínica”? ¿Nuevos dispositivos asistenciales? ¿enfermeras de enlace? ¿unidades de hospitalización domiciliaria?… ¿qué cosas se van a “monitorizar sistemáticamente”?… ¿por qué esas y no otras?… ¿qué ocurrirá cuando un paciente tenga dos patologías crónicas distintas?… ¿será incluido en dos sistemas monitorizantes distintos? ¿acumulará aparatillos y colgantes con botones en casa hasta convertirla en el puente de mando de la Estrella de la Muerte?… ¿tendrán que sufrir los ancianos más llamadas de unidades monitorizantes añadidas a las de las compañías de teléfono tratando de captarles como clientes?…

        Si fuera un fabricante de “sistemas de telemonitorización clínica” estaría encantado del asunto. Si fuera un adjunto de medicina interna buscando un chiringuito donde convertirme en “jefecillo” también. Pero… ¿si fuera el paciente?… ¿y si fuera el contribuyente que paga al final todos estos experimentos y novedosos sistemas de monitorización paridos por una Fundación para la Innovación Sociosanitaria?

        Los marcos teóricos están muy bien, pero hace falta ver en qué se traducen al final. Si lo mejor que tienes para mostrar como “integración” es este ejemplo, no hacía falta tanta “revolución de los paradigmas asistenciales”.

        Tal y como lo cuentas a mi me parece el mismo perro con distinto collar.

        • Julio, lo interesante de todo esto es precisamente el debate en sí mismo. Te hablo de Euskadi y eso antes no existía.
          Y no digo que el consejero ha venido a salvarnos con su agenda política y que nos está permitiendo ver la luz. Los profesionales de la Sanidad (entre los que mi incluyo, porque aunque pertenezca a esa especie demoniaca que somos los informáticos, llevo años escuchando a médicos, gestores, enfermeros, …) están pasando a primera línea para evolucionar el modelo actual y buscar soluciones a las necesidades. La sanidad vasca llevaba 10 años “paralizada”, y ahora vivimos tiempos de ideas e innovación. Y yo no soy político, te lo aseguro, y no tengo agenda. Existe un clima en el que se intenta hacer las cosas de otra forma. Las iniciativas locales se multiplican. Sin darnos cuentas todas esas iniciativas confluirán (no utilizo la palabra integración).

          Si todo esto surge bajo el paraguas de la cronicidad, pues estupendo. No nos desgastemos en un discurso de terminologías.

          Dejemos de escudarnos en los políticos y tomemos nosotros el protagonismo. Si además tenemos políticos que nos lo permiten.

          No puedo quitarte la razón de nada de lo que dices, pero sin embargo pareciera que hablas desde un mundo ideal donde desde cero empezamos a hacer las cosas. Existen realidades, y tú las describes muy bien. ¿Cómo hacemos?

          Eso que tú, apenas aprecias, me refiero a ofrecer consejo sanitario (en teleasistencia (ahora mismo intrusivo, porque llevamos un mes, pero solicitado para el resto de la población que lo utiliza libremente), tecnicamente, es muy sencillo, pero desde un punto de vista conceptual es un gran paso. Y ahora sí lo utilizo, por la capacidad de integración entre estructuras diferentes, con intereses diferentes, y gerencias diferentes. Y claro que se beneficia el ciudadano. La señora María que aprieta su medallón de teleasistencia, cuando el operador de turno detecta que hay un tema de salud de por medio (no digo que exista una pregunta) la llamada se transfiere a un profesional de enfermería que evalúa la situación: le puede dar un consejo, le puede dar cita para su médico y/o puede movilizar recursos.
          Esto es integración señores. ¿Te cuento como estábamos hace menos de siete meses.? En Euskadi existían cuatro servicios de teleasistencia, desiguales. Tres de ellos era atendidos por SOSDeiak orientado totalmente a la emergencia. El coste del servicio era diferente según el territorio. Pero precisamente gracias al buen trabajo de profesionales de las Diputaciones y el Ayuntamiento de Vitoria, el Gobierno Vasco puede avanzar hacia mejores modelos de servicio.

          La monitorización de pacientes aprovechando la plataforma de teleasistencia, es desde mi punto de vista, totalmente personal, una oportunidad. Evidentemente, todo eso pasa, por una integración (de nuevo la palabrita) con la estructura de atención primaria. Estoy seguro que alguna comarca, que leerá esto, recoge el guante que lanzo y trabajaremos en la línea que dices. Técnicamente montar un servicio web que envía los cuatro valores de las constantes al programa informático de la historia clínica es sencillo. Lo difícil es adaptar los procedimientos y las estructuras organizativas (adaptando responsabilidades) Pero precisamente ahí está la complejidad, y lo que dice Bengoa en su post, y yo comparto, es que los únicos que pueden hacer esto son las “entidades locales”.

          Que hay mucho que hacer, por supuesto, pero no perdamos la oportunidad cuando aparece. Y si hay que sumarse a modas, hagámoslo, en la profesionalidad de cada uno reside el ser coherente.

          Acabo con un caso real que ilustra lo conscientes que somos todos de como deberían ser las cosas y lo difícil que es superar compartimentos estancos. Hace unos meses se inauguró el nuevo portal de la sanidad vasca. Osakidetza – Orain. Si entras en ese portal, me dirás también la misma frase: “no hacía falta tanta revolución de los paradigmas asistenciales”. Tecnológicamente es normalito, no aporta nada 2.0, por tanto, no está de moda. Sin embargo, ¿sabes cuál fue el esfuerzo?: estructurar contenidos, microsites y arquitecturas para crear un espacio web orientado al ciudadano y alejarse de las webs departamentales que existían antes. Las organizaciones, y sobre todo la administración pública, suelen trasladar su complejidad estructural a los servicios ciudadanos. Esto sin duda es un problema para el ciudadano. Posiblemente existente otras formas de estructurar los departamentos de los gobiernos, pero sea cual sea la estructura el éxito radica en la colaboración.
          En informática también hay modas. En el 2000 todo debía ser centralizado y web. Hoy en día, después de la experiencia, se huye de modelos monolíticos y se recurre a las arquitecturas orientadas a servicios. El propietario del servicio lo publica para que otros tengan acceso. Pero el servicio sólo se desarrolla una vez, y sólo hay un responsable. Además los hay públicos y privados.

          Disculparme por la extensión.

          Julio, si tu intención es tantear que tal gente hay en Bilbao :), te vas a dar cuenta que somos buena gente y queremos evolucionar de manera sostenible y con pasos firmes. Seguro que con tus opiniones y tus aportaciones aprendemos, y nos sirven de reflexión.

          • Alfredo, dices: “La señora María que aprieta su medallón de teleasistencia, cuando el
            operador de turno detecta que hay un tema de salud de por medio (no digo
            que exista una pregunta) la llamada se transfiere a un profesional de
            enfermería que evalúa la situación: le puede dar un consejo, le puede
            dar cita para su médico y/o puede movilizar recursos.”

            La pregunta siguiente es:

            ¿cómo detecta el operador de turno que hay un problema de salud?
            ¿qué problemas de salud se consideran y cuales no?
            ¿ese profesional de enfermería dónde trabaja? ¿conoce al paciente de antemano? ¿es su enfermera de atención primaria? ¿es la enfermera del centro de día? ¿es la enfermera “de enlace” de la nueva unidad de hospitalización domiciliaria en busca de “combustible” para su servicio?
            ¿qué recursos “moviliza” esa enfermera? ¿bajo qué criterios? ¿en base a qué se calcula la eficiencia?
            ¿cómo se asegura la continuidad asistencial? ¿y la longitudinalidad?

            Insisto… me sigue sonando el mismo perro con distinto collar… un collar con wifi (no bluetooth que eso está ya muy antiguo)… eso sí, con mucha más gente intentando meter mano en el pastel (lo que obliga a la intrusión, como en cualquier campaña de publicidad donde luchas por ampliar tu marketshare).

            Si es que no me cuentas nada nuevo, ni siquiera cuando me hablas como informático (también lo soy).

          • Julio: todas son preguntas interesantes, y todas tienen respuesta, aunque seguro que poco nuevo te contaría. Básicamente porque las soluciones muchas veces son más sencillas de lo que parecen y no hay que hacer revoluciones, sino evoluciones. O podemos hacer re-evoluciones, es decir, evoluciones responsables.
            No era mi objetivo hacer un debate del consejo sanitario, simplemente era un ejemplo de pasos que se pueden dar hacia servicios más razonables para el usuario/paciente. En cualquier caso si tienes interés en conocer los detalles de lo preguntado, estás invitado y gustosamente compartiremos planteamientos.

            De burbujas sanitarias, oportunistas, modas, intereses,  y como convivir con ello, … hablamos otro día. Para hacer rehabiltación se puede usar la wii, pero también un kilo de arroz en cada mano.

  2. Estimado
    D.Rafael Bengoa:

    Dice
    la leyenda que cuando le mostraron un trozo de mármol a Miguel Angel
    Buonarroti, que después convertiría en el “David”, dijo “veo
    posibilidades”. Tal vez a algunos nos falta ese toque de genialidad
    para visualizar la imagen-objetivo final del proceso que se propone.
    Vemos ideas, proyectos fragmentados, pantallazos, pero una gran nube
    desdibuja el conjunto. Esa nube está compuesta, por supuesto, por la
    complejidad del proyecto (más la escasez de información de quien
    trabaja en primera línea), pero también por la sensación de que no
    se han definido suficientemente los instrumentos para el logro del
    éxito.

    En
    este post se reconoce que será necesario mover muchas poleas, pero me
    parece demasiado ingenuo pensar que se cuenta con un “fervor por el
    cambio” entre los profesionales y los directivos. Con el mayor
    respeto, me
    parece preocupante que en el documento Estrategia
    para afrontar el reto de la Cronicidad en Euskadi no
    se dedique una línea a proponer una política de personal. Alguien
    dijo que las mentiras se construyen con la finalidad de soportar el
    pasado, pero las verdades son básicas para encarar el futuro. Pues
    sin duda es una gran verdad que, como sin duda ya sabe, existen
    colectivos que tienen mucho que perder con el cambio.

    Estoy
    de acuerdo con lo que dice J. Bonis: En este marco, la
    formulación del problema, es más importante que su solución.

    Un saludo y por el bien de todos le deseo un feliz 2012.

  3. Si Osakidetza fabricara automóbiles sería una ruina. ¿Cuanto tiempo, dinero y dedicacion se pierden desde que acude un paciente por primera vez a la consulta y se resuelve su proceso? Idas y venidas, peregrinaciones entre especialistas, pruebas innecesarias, repetidas, fuera de contexto.. A veces una cuestion de vida o muerte. Hay mucha “basura” innecesaria que consumen dinero y tiempo que hay que recuperar para mejorar la eficiencia gastando menos. ¿Y como se cambia una organización rígida, monolitica, fragmentada en multiples espacios profesionales, servicios, centros? Si acciones decididas y energicas contra el “statu quo” logran adaptar la organización hacia la excelencia en la producción de servicios, seremos mejores a menor coste, sin necesidad de mas y mas inversiones, mas y mas ineficacia y despilfarro.

  4. No conozco su propuesta en profundidad. Del post deduzco que ha tomado conciencia de algunos de los retos que afronta el sistema sanitario.

    Sin embargo, desde mi punto de vista de médico de familia asistencial, echo de menos algunos datos prácticos.

    ¿quién va a hacer cada cosa (intergración, comunicación, trabajo en red…)? ¿a qué coste? ¿con qué incentivo?

    La percepción que tenemos los asistenciales es que hay mucho jefe para tampoco indio. ¿Será posible cambiar el modelo asistencial cuando seguimos con un modelo de prescripción del siglo pasado?, ¿será posible hablar de trabajo en red y construcción de redes sociales cuando un médico de familia no se puede todavía comunicar con sus compañeros de hospital por teléfono o email?

    La realidad en la sanidad madrileña es más árida que la suya pero las preguntas de base son las mismas.

    Para mí es importante que comunique su postura y lo haga en este blog. La posibilidad de debatir sí es un cambio de paradigma.

    Un saludo cordial.

  5. Buenas tardes
    Me gustaría añadir un punto de vista que tiene relación con lo que apunta el Dr. Bonis sobre los enfermos crónicos. Me dedico a la salud laboral que contrariamente a lo que pueda parecer trata habitualmente  población activa ocupada con patologías crónicas y no comunicables.
    Dice que “Hoy en día las mejoras de salud poblacional están en manos de los especialistas de salud pública (vacunación, promoción de la salud…)”; recuperando la frase de Kennedy que recientemente tuiteó el Dr. Julio Mayol “¿Qué puedo hacer por mi país?”, en mi especialidad se puede hacer mucho. En otros países y también aquí en algunas empresas públicas y privadas se hace de hecho.
    En este link el planteamiento se dirige a tener una fuerza laboral productiva, pero podemos cambiar el objetivo por prevenir patología o pluripatología crónica
    http://www.cdc.gov/niosh/TWH/totalhealth.html
    Saludos

    • Blanca, 

      Lo que cuentas y como lo cuentas es muy significativo. La labor del médico del trabajo es clave en prevención de patología laboral, mejora de la productividad, adecuación trabajador-puesto de trabajo, etc, etc… no te voy a contar nada que no sepas.

      Esa función es muy importante y muy olvidada (en ese sentido creo que estáis aún peor que los médicos de atención primaria en cuanto a reconocimiento social). Además creo que los ingenieros industriales os han comido parte del terreno (cuando la legislación creo un nicho de mercado muchos ingenieros se sacaron el titulillo de ergonomía y prevención de riesgos laborales… )

      Pero pareces apuntarte a lo de los crónicos tú también. Lógico, lo de “los crónicos” es la nueva moda… y la política va un mucho por modas (ventanas de oportunidad política y demás).

      No eres la única que se apunta a la “moda de los crónicos”, también la industria farmacéutica y de tecnologías sanitarias lo hacen, intuyen que “ahí va a estar el bacalao y nosotros queremos estar en el bacalao”. 

      Es como lo de la web 2.0, si no dices que eres 2.0 no eres nadie, aunque lo que “vendas” (tu “solución”) no tenga nada que ver con el “2.0” (si es que tal cosa existe). Pero si escribes un libro y pones 2.0 o escribes powerpoints donde ponga 2.0 te invitan a los “saraos”, estás “en la movida”, formas parte del “bisnes”.

      Lo malo es que al poco tiempo como todo el mundo habla de 2.0, o de “crónicos”, o de “crónicos 2.0” la cosa empieza a oler a chamusquina (y a cancamusa). Es lo que tienen las modas, que duran lo que duran, y si sigues llevando hombreras y pantalones lavados a la piedra más tiempo del recomendable empiezas a parecer un tanto ridículo.

  6. Mis comentarios al post (con cosas ya antiguas y algunas ya trabajándose actualmente):
    -Cuando el centro de salud no es el centro de la salud 
    http://apxii.wordpress.com/2011/09/12/septiembre-el-centro-de-salud-no-es-el-unico-centro-de-la-salud/
    -Determinantes y resultados en salud. El peso de lo sanitario en la salud poblacional y hacia donde tiene que ir reorientada la salud pública (no sanitaria)
    http://www.obsaludasturias.com/
    – El tema no es hacer intervenciones complejas. Es meter navaja de ockham y empezar a dejar de hacer cosas
    http://saludcomunitaria.wordpress.com/2010/02/25/navaja-de-ockham-empezar-a-dejar-de-hacer-cosas-notas-para-mi-residente/
    Suerte y trabajo para todos este año que nos va a venir lleno de emociones!! 😉

  7. En primer lugar felicitamos a Rafael Bengoa por esta nueva iniciativa que entendemos como una invitación a la participación en el debate sobre la crisis del modelo sanitario para cualquier profesional de la sanidad vasca.

    OSATZEN, como sociedad científica comprometida con la Atención Primaria quiere invitar a la reflexión sobre cómo se están viviendo estos cambios en los profesionales que trabajan a diario en los Centros de Salud. La actitud y la colaboración, y en cierto modo el compromiso, de todos los profesionales sanitarios (incluidos los gestores) y no sanitarios, será clave en que las teóricas bondades del nuevo modelo tengan impacto en la mejora de salud de los pacientes.

    Resulta  difícil aproximarse a lo que verdaderamente  piensan los profesionales de AP sobre la nueva estrategia. Nos equivocaríamos si nos fiáramos sólo de lo que transmite la estructura de gestión de Osakidetza, o lo que opinan algunos profesionales más “visibles” ahora a través de las redes sociales y las nuevas tecnologías o lo que opina una sociedad científica como la nuestra. No obstante algunas de las propuestas ya son cambios en nuestro trabajo diario y son los que alimentan nuestras opiniones y actitudes.

    Cualquier profesional de AP sabe que los pacientes acceden ahora  a los servicios a través de un nuevo sistema telefónico que paradójicamente ha producido un aumento significativo, esperemos que pasajero, de la carga de trabajo en las Áreas de Atención al Cliente (AAC) de gran parte de nuestros centros.

    También ha realizado un curso sobre la receta electrónica y prescribe, o debería prescribir, fármacos de forma diferente. También sabe que este nuevo sistema le está suponiendo un trabajo extra, que debe organizarse junto a  administrativos y enfermeras porque los mostradores de su centro van a sustituir de alguna manera durante ¿al menos 6 meses?  a las oficinas de farmacia. También percibe que todos estos cambios deben realizarse en un período demasiado corto. Espera que el día que la receta electrónica funcione plenamente los pacientes reciban los tratamientos más eficientes y seguros y la burocracia ligada a la renovación de las prescripciones crónicas haya disminuido drásticamente.

    Con  un poco más de información, ese profesional conoce la tendencia hacia la transformación de Osakidetza hacia Organizaciones Sanitarias Integradas pero no conoce los resultados de la evaluación de las experiencias previas que apoyan esta decisión. Existe un temor ¿justificado?  a que el papel de la AP se diluya en estas nuevas estructuras.
    También puede que conozca centros donde se trabaja con el “paciente activo” y seguro que se ha fijado que en la historia electrónica de algunos de sus pacientes aparece un rectángulo naranja con un rectángulo naranja de paciente estratificado.

    Conocemos el esfuerzo por transmitir las nuevas  políticas del Departamento de Sanidad pero es necesario comprobar como está llegando esta información. Una buena forma de hacerlo es seguir  el ejemplo de la reciente jornada de trabajo sobre la estratificación de la población para AP. En la segunda parte de la misma se evaluó, mediante grupos focales, el conocimiento, la opinión y actitud de los profesionales sanitarios ante la estratificación. El análisis de esa información seguro que proporcionará muchas claves más allá de la herramienta de estratificación sobre cómo se perciben las nuevas estrategias.

    Compartimos las ideas expresadas en el post sobre la prioridad de la reforma e integración de sistemas sobre los recortes lineales en el gasto como soluciones de la crisis. Pero nos gustaría percibir que estos cambios se basan en potenciar de verdad la atención primaria.

    OSATZEN piensa que la verdadera renovación del Sistema Sanitario actualmente centrado en los profesionales, el hospital y la  superespecialización sería centrarlo en el paciente y en la Comunidad que es donde aquel vive, se cuida y enferma y en la que una AP fuerte y eficiente pueden hacer sostenible el sistema.

  8. Pingback: Teleasistencia y Atención Primaria Sanitaria: obligados a entenderse | alfrealday

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