Entrevista en el Forum Itess

Os dejo el vídeo de la entrevista que me hicieron después de mi participación en el Forum Itess de Barcelona.

“Cómo llevar a la práctica la construcción de un modelo de Atención”.

Pasemos de un Sistema Nacional de Salud a un Sistema Nacional Sociosanitario

En el link que encontraréis aquí adjunto podéis ver la entrevista al Diario Médico con motivo del informe que presentamos ayer en Madrid  “Pasando a la acción: el papel de los gobiernos en la Alianza Sociosanitaria”.

El documento recoge el trabajo realizado entre más de 30 representantes de los sistemas de salud y servicios sociales de diferentes comunidades autónomas y diversos agentes sociales.

El “Hachazo” del Círculo de Empresarios a la Sanidad

Aunque toda organización es libre de recomendar líneas de acción a algo que les preocupa, resulta interesante que el Círculo de Empresarios irrumpa en el debate de la sostenibilidad de la Sanidad sugiriendo aún más “hachazos” y diferentes modalidades de gestión privada.

Está claro que el Círculo de Empresarios se ha sumado al dicho de gestión “si uno tiene un martillo todo parece un clavo”.

Dicho de otra forma, sólo existe una estrategia para todo: ¡Hachazos!

El Ministerio impone un copago a los ciudadanos y los empresarios quieren muchos más.

La confianza puesta en esa herramienta como solución a todos los males de la Sanidad es sorprendente.

¿Quizá esa confianza en el hacha como herramienta de gestión para la Sanidad pública provenga del hecho que los directivos del Círculo de Empresarios tengan seguros privados?

El Circulo de Empresarios se ha sumado al discurso prevalente de que la sanidad es un lujo, en lugar de una inversión en un país. Esto es interesante porque es la Sanidad pública la que cura y cuida  a los trabajadores cuando se ponen enfermos y los devuelve al sector de la productividad para que puedan seguir añadiendo valor con los empresarios.

Todos somos conscientes de que estamos en crisis, y la mayoría  estamos de acuerdo en que es necesario buscar soluciones nuevas. La varita mágica presentada el 17/7/12 por el Círculo de Empresarios no es una solución a la sostenibilidad. La solución es más compleja.

En los países donde siguen su receta las cosas siguen igual ¿O es que creen que pagar veinte euros en Italia en urgencias ha arreglado algo?

Muchas Comunidades Autónomas están haciendo una gestión que da muchísimas más pistas para encontrar un modelo sostenible a la Sanidad. La respuesta del País Vasco a la sostenibilidad está  resumida en la serie “Hay Soluciones” en este blog, para quien le pudiera interesar. Las soluciones están en las Comunidades Autónomas, pero para conocerlas es necesario hacer lo contrario a los que se está haciendo ahora en España: hay que empoderar a las CCAA, no subyugarlas.

Desgraciadamente ni el Ministerio de Sanidad ni el Círculo de Empresarios está escuchando esas propuestas porque lo que se pretende, en el fondo, es empezar a sensibilizar y crear condiciones para la gran varita mágica: la privatización de la Sanidad en España.

Señores/as del Círculo de Empresarios: su “solución” no aporta valor, como no lo aportaría a la gestión en sus propias empresas.

Sin embargo, más sorprendente que sus “soluciones” es el silencio del Ministerio de Sanidad sobre sus propuestas, ya que suponen, de aplicarse, una privatización larvada del sector.

Está empezando a quedar todo más claro.

La Sanidad NO es un Lujo

Recortes sin Plan

La sanidad no es un lujo con el que se puede jugar en época de crisis. Al revés: la Sanidad es una inversión que hay que proteger. Así que ante una modificación de las reglas de juego debemos reaccionar con energía y con  prudencia, porque lo que se ha construido en 30 años se puede destruir en uno cuando se responde a la crisis con pánico. Creemos que hay otra forma de avanzar.

Estamos de acuerdo en que hay que buscar soluciones para mejorar la sostenibilidad del sistema. No cerramos los ojos, por tanto, ante los enormes retos económicos que se avistan en el horizonte.

¿Cuáles son los verdaderos retos del país? Por ejemplo habrá 1.000.000 de demencias seniles en la España de mañana, y… ¿qué plan nacional existe para lidiar con eso? ¿Cuál es el modelo asistencial y de apoyo que se propone?

Para poder avanzar ante esos retos es necesario un plan.

El Real Decreto que se discute estos días  es un recorte sin un plan. Y es que hay que saber dónde va el coche, y no solo jugar con las piezas del mismo. Porque… ¿qué modelo de sanidad quieren para España en el Gobierno Central actual? Si creen en otro modelo diferente del presente, ¿por qué no explicarlo con claridad, en lugar de intentar imponer recortes precipitados?

Una Uniformidad que genera Diferencias

La centralización percibida desde que se produjo el cambio de gobierno estatal intenta, entre otras cosas, uniformizar al país. Paradójicamente se va a conseguir todo lo contrario con decretos como éstos: al intentar pasar de un modelo de derechos universales a la sanidad a uno de seguridad social por tramos de edad y otras segmentaciones, va a resultar muy diferente ser un paciente en un sitio que en otro en  España.

Lo Recurrible del Real Decreto (en Sanidad)

Sobre el uso del Real decreto en la situación actual

Lo primero recurrible es el decreto en sí mismo. Normativamente un Real Decreto se debe usar cuando una “situación es de extraordinaria y urgente necesidad”, en razón de la que el Gobierno considera que existe una necesidad urgente para realizar una reforma estructural.  Pensamos que no se dan las condiciones para esto ni de lejos.

Se presupone en esta actuación del Gobierno Central que el SNS no es sostenible y que es necesario intervenirlo. Sin embargo se puede probar que se trata de uno de los sistemas más eficientes de Europa en términos de gasto, eficaz en resultados de salud y satisfacción de usuarios.

Si hay que intervenir el SNS español, ¿por qué no lo hacen también por decreto los países que están gastando bastante más que nosotros?

¿El fin de la  Universalidad?

La segunda cosa recurrible es la introducción de asegurado (y, en su sazón, de quién tiene derecho a qué por tramos) en lugar de la figura ya existente de titular de los derechos a la protección de la salud y la atención sanitaria.

¡O hay un principio de aseguramiento universal o no lo hay! Y como lo hay y este Real Decreto no deroga el artículo 1.2 de la Ley General de Sanidad de 1986, el cual hace explícitamente titulares del derecho a todos los españoles, se entiende que debemos seguir dando cobertura de la misma forma como hasta ahora lo hemos hecho.

No se puede volver al modelo en que la sanidad se basa en un esquema de Seguridad Social cuando llevamos varios años reforzando un modelo de SNS descrito  en Ley de Cohesión y Calidad del SNS del 2003, la cual establece el principio de aseguramiento universal y publico por parte del Estado y de cooperación entre todas las Administraciones sanitarias del país.

Exceso de Centralización

En el Real Decreto se definen  una larga batería de medidas relacionadas con la gestión de recursos humanos, pero, aunque una parte importante de la ordenación en RRHH es competencia estatal, prácticamente ninguna de tales medidas posee la consistencia ni las connotaciones de urgencia requeridas en el artículo 86 de la Constitución para ser adoptadas mediante un Real Decreto-Ley.

Lo que está cambiado aquí es la percepción de lo que es una Comunidad Autónoma y se ha empezado a hacer micro-gestión estatal de las CCAA.

Las CCAA  no son meros gestores de decisiones estatales si co-decisores. Las CCAA tiene legalmente la capacidad de gestión derivada de la legislación básica sanitaria. Por lo tanto hay un exceso de centralización e probable invasión competencial.

Para lo Inevitable tomaremos Medidas Específicas

En relación con las modificaciones de la condición de asegurado que tengan un impacto sobre los ciudadanos, copagos y asistencia sanitaria.

Estamos identificando formulas para paliar las restricciones en materia de asistencia sanitaria del Real Decreto Ley. En corto, como hay una regresión de los derechos de los ciudadanos en Euskadi paliaremos esa regresión con medidas específicas.

Es decir, un enfermo de diálisis renal debe poder ir al hospital varias veces para hacerse la diálisis sin tener que perder dinero para el transporte sanitario o medicamentos. Se compensará ese gasto y punto. La razón no es sólo de corte humano y derechos, sino también eminentemente practica: si no se hace así podemos tener más problemas con ese paciente, ya que se crearán más barreras a su tratamiento. Aquí de lo que se trata es de quitar barreras para los enfermos, no de ponerlas.

Por otro lado, administrativamente  la aplicación de los co-pagos impuestos es larga, compleja y carísima. No se verán los resultados económicos este año en ninguna parte de España. Si se verán este año, sin embargo, las enormes dificultades y tensiones para ponerlos en marcha.

En Euskadi contamos con un Decreto Propio

En Euskadi existe una particularidad añadida: existe un DECRETO en vigor, datado de los gobiernos de Ardanza y Jauregui y Freire. Se trata del Decreto de Universalización propio del País Vasco, publicado en el BOPV de 27 de febrero de 1988.

Así que…

  • Tenemos un decreto de 1988 que universaliza la sanidad (otorga derechos a empadronados, condiciones, pobreza…)
  • Y queremos recordar que nadie ha recurrido ese decreto.

Tal Decreto representa una universalización de facto y entendemos que no queda derogado por el Real Decreto que nos ocupa, así que aquél nos servirá como base legal para contrarrestar las medidas de éste.

Hay otras Alternativas a la Sostenibilidad del Sistema

Estamos de acuerdo en que hay que buscar soluciones para mejorar la sostenibilidad del sistema. Nadie dice que estos tiempos no se necesitan nuevas ideas.

Tenemos muchas soluciones que sugerir. Otras CCAA también.

Pero no se han escuchado esas soluciones, pese a que son más constructivas, menos polémicas y más estructurales –y sobre todo más efectivas– que las exigidas en el Real Decreto de forma unilateral.

Tales soluciones se basan en barrer la casa primero, antes de buscar soluciones económicas que se carguen sobre las espaldas de ciudadanos y pacientes.

En Euskadi hemos demostrado su eficacia aplicándolas desde 2009.

¿Qué medidas hemos aplicado hasta ahora?

El ahorro cuantificable en euros es el que sigue:

  • Ahorros en farmacia vía genéricos: 48 millones
  • Ahorros en compras estratégicas: 60 millones
  • Ahorros en compra centralizada de medicamentos: 11.5 millones
  • Ahorros en conciertos en 2011:  4.3 millones

Y además se ha dado un importante aumento de la productividad interna en Osakidetza, y todo ello manteniendo en algunos casos y mejorando en otros las listas de espera, estableciendo una media de menos de 50 días.

Somos conscientes que esas medidas de gestión han sido eficaces pero que necesitamos algo más. Consecuentemente, desde 2009 desarrollamos una ambiciosa estrategia de transformación del modelo asistencial: La Estrategia de Crónicos.

La Estrategia es una re-configuracion del modelo asistencial para atender mejor a los enfermos crónicos.   A la vez nos da pistas para la sostenibilidad del sistema de salud. Los ahorros potenciales por el cambio del modelo hacia la gestión de los Pacientes Crónicos empiezan a confirmarse en nuestro entorno y en el extranjero.

Nuestra Reforma Sanitaria para los retos del Siglo XXI

Los argumentos que avalan nuestra reforma del modelo sanitario son que…

  • El gasto para los enfermos Crónicos se va duplicar exactamente en los próximos 10 años.
  • Cualquier esfuerzo serio de reducción del gasto y de sostenibilidad del sistema de salud pasa por gestionar de forma diferente a los enfermos Crónicos.
  • Sabemos que podemos a la vez atenderles mejor y ahorrar.
  • La mayor parte de esos ahorros vendrán de menos hospitalizaciones y de menos re-hospitalizaciones, menos gasto en medicamentos, menos frecuentación a urgencias, menos necesidad de camas.
  • Un ejemplo: el 23% de los enfermos complejos a los que se da de alta del hospital vuelven a ingresar en los siguientes 30 días. Sabiendo quiénes son los enfermos complejos por estratificación y monitorizándolos en casa y en atención primaria de forma más intensa, se puede evitar un 14% de esos reingresos y un 15% de las visitas a urgencias y esas son cifras conservadoras.
  • Si se hacen los cambios que estamos haciendo en Euskadi se pueden ahorrar millones de euros.

¡Resulta destacable que se están interesando mas a Europa por este cambio que en el  Estado!

Más Ideas de Ahorro: ¡Un poco de jabón!

Otra idea de mejora y de ahorro: una campaña de lavado de manos nacional por los profesionales hubiera ahorrado muchos más millones de euros. No se trata de una intervención de alta tecnología, ni está repleta de glamour, pero ese simple de lavado de manos por los profesionales entre pacientes en  Inglaterra ha salvado 10,000 vidas y ha ahorrado 500 millones de euros en 3 años, evitando tener que tratar infecciones hospitalarias.

La campaña costó medio millón de euros. El ahorro conseguido, sin embargo, es el triple de lo que se a  conseguir con co-pagos. Han bajado las infecciones hospitalarias a la mitad: es mayor el impacto de ese simple hecho que el de cualquier antibiótico.

Porqué no hacer este tipo  de cosas en lugar de buscar cómo aplicar medidas sobre los ciudadanos. Hay mucho que barrer en casa pero para eso es necesario escuchar a las CCAA.

Última Reflexión

Resulta interesante que, como reacción a la crisis, el Gobierno Central imponga Reales Decretos primero sobre los elementos del Estado de bienestar.

La visión de que el Estado de Bienestar es un gasto y no una inversión en un país no es un buen punto de partida para tomar decisiones.

 

La Crisis de Confianza en las Vacunas

Hay una crisis de confianza en las vacunas en general; y va bastante más allá de la vacunación de la gripe. Se trata de una crisis injustificada científicamente, pero es real.

Y por eso es importante que entendamos bien este fenómeno, y especialmente su impacto en Euskadi, con el fin de poder intervenir desde la Administración, los profesionales de la salud y los medios. Si estos actores no comprenden bien la situación se puede poner en peligro la vida de muchas personas. En Nigeria la diseminación mediática de falsas noticias en relación a la poliomielitis hace pocos años, ocasionó numerosos  muertos y parálisis infantiles que ya habían desaparecido del país.

Hay que señalar que esta crisis de confianza choca con la realidad, una realidad que es objetiva y muy concreta: la prevención de la mortalidad en el mundo por las vacunas ha sido considerada en el siglo pasado como una de las historias de mayor éxito en la salud pública de la centuria. Antes de la utilización generalizada de las vacunas, las enfermedades infecciosas (polio, difteria, tosferina, sarampión, viruela) fueron la mayor causa global de fallecimientos. Para todas estas enfermedades existen vacunas; y muchos de los que pudieran estar leyendo ahora mismo este artículo están ahí, como yo mismo, porque nuestros padres nos vacunaron en su día. Adicionalmente, las nuevas vacunas, como las del papilomavirus y el neumococo, extenderán esa historia de éxito.

La viruela, difteria, polio o sarampión eran enfermedades prevalentes; y justamente por eso su vacunación gozaba de una enorme aceptación: de hecho, se formaban largas colas para vacunarse contra la polio. Y precisamente gracias a esas vacunaciones, algunas de estas enfermedades –sobre todo la viruela, y pronto la polio– han desaparecido hoy en día.

Más recientemente, y especialmente en las últimas décadas, lo que ha venido pasando es que, aunque las vacunas son cada vez más seguras y más eficaces, el público está  más ansioso con los posibles efectos secundarios de esas vacunas. Esta ansiedad no está justificada: se trata de una errónea percepción de riesgo que, además, promueven ciertos grupos anti-vacunas en Internet, ciertos profesionales  y medios mal informados. Así que esa misma ansiedad ha hecho bajar la tasa de vacunación en algunos países, por lo que han surgido brotes nuevos de enfermedades con numerosas muertes. Es necesario, por tanto, saber por qué se está dando esta situación, precisamente para poder actuar cuando no hay urgencias, entre pandemias, y así prepararnos para cuando nos alcance una.

¿Qué estamos haciendo con este problema?

En las últimas dos décadas los sistemas para evaluar la seguridad de las vacunas han mejorado de forma importante. Sin embargo, la comprensión por parte de los ciudadanos del balance riesgo-beneficio de las vacunas es pobre, y necesita explicarse mejor. Eso hacen los pediatras y profesionales de la salud todos los días y  es una de las líneas de trabajo del Departamento de Sanidad y Consumo: poder explicar mejor el riesgo-beneficio que se da en todas esas vacunas.

Los profesionales de la salud que cuestionan la vacunación no podrán ejercer desde el sector público de forma responsable. La Administración intervendrá sobre estos profesionales. Los colegios profesionales y asociaciones también tendrán que posicionarse.

Los medios, los profesionales y la Administración deberán responsablemente explicar mejor a la población que se están dando pasos enormes en las tecnologías sanitarias usadas para que las vacunas sean cada vez más seguras.

También debemos presionar en los aspectos de las vacunas asociados a la industria farmacéutica. Pensamos que para que la población se fíe más de los productores de vacunas y no crean en teorías conspiratorias o se imaginen acuerdos oscuros entre la industria y la OMS, por ejemplo, es necesario que la industria farmacéutica sea más transparente. Nosotros, como administración, presionaremos para que así sea.

De la Presunción y la Profesión

La Asociación el Defensor del Paciente ha afirmado que en el caso del niño Ibai se ha podido producir una negligencia médica. Así, sin más. Sin juicio ni prudencia. Antes de revisar el historial clínico. Y apuntando con dedo acusador, tal vez olvidando que los otros tres dedos siempre señalan al que apunta.

La presunción de inocencia, en derecho, se aplica a toda persona, aun acusada en un proceso penal, mientras no se produzca sentencia firme condenatoria. La misma presunción, en la vida diaria, supone juzgar o conjeturar la inocencia en una persona por tener indicios o señales para ello. Y en lo que respecta a los profesionales de Osakidetza se unen presunción jurídica y práctica. Porque he de decir (en realidad lo repito) que el nivel, esfuerzo, dedicación, calidad y entrega personal de los profesionales de Osakidetza los sitúa entre los mejores del mundo. Y si una organización vale tanto como las personas que la integran, son precisamente esas personas las que han convertido a Osakidetza en una indiscutible referencia internacional en calidad, investigación y buenas prácticas sanitarias.

Se puede comprender la rabia y la pena que inundan las palabras, a veces precipitadas, de padres y familiares cercanos de un enfermo grave, especialmente cuando éste es un niño; palabras que muchas veces son una válvula de escape ante la impotencia que generan las enfermedades. Pero no se puede comprender ni aceptar que una asociación insulte a nuestros profesionales y ponga en duda, sin dictamen judicial alguno,  su diligencia, capacidad y comportamiento.

Osakidetza no se ha olvidado del niño Ibai, ni puede señalarse falta de interés. Muy al contrario. Pero sin focos. Porque cuando yo realicé una visita privada al niño y a la familia en el Hospital La Paz de Madrid, quería a la vez interesarme por el caso de primera mano y expresar mi apoyo a la familia, el claro apoyo administrativo y profesional de Osakidetza. Pero sin fotos. Porque tras una exhaustiva revisión interna del caso, y aun antes de ella, asumo con certeza absoluta el correcto comportamiento y actitud profesionales de quienes en el Hospital Universitario de Cruces cuidaron y atendieron a Ibai. Y en tanto no se llegue a demostrar y dictaminar judicialmente lo contrario, no ha habido negligencia ni sombra alguna. Sin focos, sin fotos, sin dudas.

La presunción de inocencia ha de aplicarse a todos, sin excepción; pero es que en Osakidetza se la han ganado, además, profesionalmente: con esfuerzo y día a día. Porque nuestros profesionales no sólo merecen esa justa presunción, sino que realmente la prestigian.

Hay Soluciones (II)

El SNS 2012: La Integración como Modelo hacia la Sostenibilidad

En la Sanidad el riesgo es que el debate se ciña exclusivamente en 2012 a la forma de financiación del SNS y a la búsqueda de alguna solución rápida y artificial a un problema muy complejo. Es previsible la búsqueda desesperada de varitas mágicas en el SNS durante el 2012 por el agobio financiero del SNS: serán parches a menos que se acometan transformaciones más importantes.

Aunque la financiación es un debate fundamental, ese debate tenderá a relegar una vez más a un segundo plano a un debate aún más importante: el de la transformación del modelo asistencial. Es importante que esto no ocurra porque ambos debates, el de la financiación y el del modelo organizativo de la prestación asistencial, son las dos caras de la misma moneda.

En otras palabras, la sostenibilidad del SNS vendrá en gran medida por la  reorganización del modelo asistencial y no sólo de cambios en la financiación. Consecuentemente la apuesta estratégica en Euskadi se basa en la reorganización del modelo asistencial en el ámbito de la prestación y  la Estrategia de la Cronicidad da forma a ese cambio estructural.

Esa misma transformación de los servicios asistenciales nos da pistas sobre la sostenibilidad futura del sector. Poco a poco se interioriza que es demasiado simplista esperar que el sector sea más sostenible simplemente persiguiendo que instituciones caras y complejas, como nuestros hospitales, sean cada vez más eficientes viendo a más y más pacientes y recortando gastos. Ésa es una línea de trabajo, pero es totalmente insuficiente. Es necesaria una transformación mucho más amplia del sector.

Para solucionar problemas que son estructurales y complejos es necesario diseñar una intervención compleja y a medio plazo. Uno de los actores fundamentales, la disciplina de salud pública, deberá jugar un papel fundamental en esta transformación sino corre el riesgo de perder una oportunidad fundamental para su futuro. Paradójicamente, esa oportunidad para la disciplina de salud pública proviene de la reorganización del modelo asistencial clínico. Los servicios de salud no son una amenaza  sino el foro donde la salud pública podrá expresarse en todo su potencial.

La Cronicidad

Hace cien años menos del 1 % de la población podía esperar vivir hasta los 100 años. Hoy  el 30% de los nacidos alcanzará los 100 años pero los alcanzarán con numerosas enfermedades crónicas.

Cuando uno analiza el volumen esperable de enfermos crónicos en nuestro país resulta sorprendente que no se haya empezado antes a hacer la transformación del modelo asistencial.

Es bien conocido que la reorganización del modelo asistencial pasa por complementar el actual modelo de rescate y centrado en la medicina de agudos con un modelo asistencial más acorde con las necesidades de los enfermos crónicos.

Precisamente ese paso de un modelo asistencial reactivo a uno más proactivo ofrece la mayor oportunidad para la salud pública y comunitaria en las últimas décadas.

Hora de Integrar la Asistencia Clínica, la Salud Pública y la Eficiencia

En primer lugar, para ejercer una medicina más proactiva y preventiva uno necesita estratificar la población. Al avanzar en esta estratificación uno identifica de forma concreta quién sufre más riesgo en una población y consecuentemente uno puede apuntar mejor las intervenciones para mejorar de gestión de los enfermos crónicos,  las actuaciones preventivas y las de promoción de la salud. Este enfoque de estratificación invita a una planificación más poblacional, lo cual es la base de la disciplina de la salud publica.

La sostenibilidad del sistema de salud no será posible sin una correcta estratificación de la población. Históricamente es importante recordar que  la organización de la medicina alrededor de principios poblacionales ha sido el elemento que han buscado la disciplina de la salud pública y los especialistas en atención primaria que creían en la parte “comunitaria “ de su especialidad.

Además de la estratificación,  es importante visualizar el modelo organizativo final que se promueve en Euskadi por medio de  la Estrategia de la Cronicidad. Ese modelo ya está tomando forma en varias comarcas. Los cambios en el modelo de contratación y  la nueva Ley de salud Pública del 2012 reforzarán ese rumbo de cambio.

La salud pública y la atención médica no son dos mundos separados. Lo han sido porque hasta  la fecha los responsables del sector no han organizado un sistema de salud en el ámbito local en el que se puedan integrar las funciones de medicina asistencial con las funciones de salud pública. Eso está cambiando por el enfoque seguido en los 14 proyectos de la Estrategia de la Cronicidad y que toma forma normativa en la propuesta de Ley de Salud Pública que está en tramite en el Parlamento Vasco.

En esa Ley se propone un modelo asistencial integrador en el ámbito local. Se propone crear microsistemas (sistema locales integrados de salud)  en los cuales se ejercería de forma más integrada las siguientes funciones:

  1. Intervenciones de mejora de cuidados clínicos asistenciales  y privilegiando de forma creciente una lógica de continuidad de cuidados combinando los distintos niveles asistenciales entre si y con  los servicios sociales.
  2. Intervenciones de salud poblacional. Esos sistemas locales ya no deben concebirse como puramente asistenciales-clínicos sino con una responsabilidad poblacional                               creciente.(educación; intervenciones preventivas en educación física, nutrición y desigualdades) .
  3. Intervenciones centradas en la identificación de eficiencias eliminando  duplicidades y combinando de manera efectiva los servicios de los distintos agentes locales. Toda la evidencia indica que aparecerán muchas eficiencias de esta tercera función de los sistemas locales.

De esta forma la organización local se reflejaría en la integración de funciones que hoy se prestan separadamente como se refleja en el diagrama siguiente.

Nuestro modelo organizativo del sector mantiene estas tres funciones separadas: es necesario integrarlas. Los resultados que se están obteniendo, tanto en la mejoras de cuidados como en la eficiencia del sistema, con este modelo llamado en otros países “la triple meta” son muy significativos.

Esto nos permitirá pasar progresivamente de un modelo asistencial que gestiona estructuras sueltas a gestionar “sistemas” localmente. En Euskadi estamos ya pasando en algunas comarcas de gestionar compartimentos estancos a gestionar una visión de conjunto en el ámbito local. Esa es precisamente la oportunidad que se abre en Euskadi para la  salud pública como disciplina y también para la parte comunitaria de la atención primaria.

Hace tiempo, ( “Empantanados”. Revista Risai 2008 ) comentaba que en la fragmentación del sector en sus componentes (hospitales, atención primaria, servicios sociales) subyace una lógica de gestión por estructuras en lugar de una gestión de “sistema”. Por muy buenas que sean las intenciones de los políticos, los directivos y los profesionales de la salud,  la gestión de compartimentos estancos (estructuras) no conseguirá identificar todas las ineficiencias que hoy presenta el modelo de cuidados.

Por otro lado, la mayor parte de esas ineficiencias sólo las pueden descubrir aquellos que trabajan en ese ámbito local. Por eso la insistencia en la Estrategia de la Cronicidad del País Vasco de trabajar más y más de abajo–arriba y de crear nuevas condiciones para los microsistemas locales. De la suma de esas eficiencias surgirá una buena parte de la sostenibilidad del sector como conjunto; no surgirán de alguna varita mágica tipo copago y recorte exagerado.

Esta reorganización en Euskadi avanza con pie firme. Las organizaciones asistenciales de Osakidetza ya han empezado a encontrar eficiencias gracias a la integración asistencial, a  la conectividad que aportan los sistemas de información entre niveles asistenciales y las farmacias, al desarrollo del paciente activo que autogestiona mejor su enfermedad y a la atención no presencial por Osarean; y pronto la estratificación dará sus frutos en aquellas comarcas que avanzan más rápido.

Además de los proyectos de la Estrategia de Cronicidad  iniciados en 2010  existirán en 2012 más incentivos para avanzar en esa dirección. Por ejemplo, la mencionada Ley de Salud Pública incluye la noción de que parte de las eficiencias encontradas por esos equipos locales se podrán retener en ese ámbito para desarrollar nuevos servicios y programas decididos localmente. Asimismo el proceso de contratación con las organizaciones asistenciales exige desde 2009 un creciente compromiso hacia esta integración y en el año 2012 se da un salto cualitativo en esta dirección con una mayor vinculación presupuestaria para aquellas organizaciones que avancen hacia la organización de un microsistema local.

Existen así los incentivos para la integración, los sistemas de información para la estratificación y  integración entre niveles , la participación creciente de los profesionales en estas iniciativas. Se reúnen progresivamente  la condiciones básicas para que los profesionales y directivos en el ámbito local puedan organizar de forma multidisciplinar un servicio integrado a los ciudadanos.

¿Qué  “entidad”  local?

En general aún no existe en el ámbito local alguna “entidad” que se haga responsable de todas las tres funciones de forma integradora. Hoy en día las mejoras de salud poblacional están en manos de los especialistas de salud pública (vacunación, promoción de la salud…); y la asistencia clínica está en manos de los profesionales de la salud y de directivos que dirigen estructuras fragmentadas (atención primaria, hospitales y servicios sociales). Esa fragmentación es ineficiente: la gestión de compartimentos estancos no conseguirá ser eficiente por muy buenos que sean los directivos de cada una de ellos.

En consecuencia, es necesario desarrollar una “entidad” integradora en el ámbito local; una entidad que se haga responsable de los tres componentes para una población diana. Una entidad en la que sus componentes comparten objetivos. Esa entidad no sólo se hará responsable de la asistencia clínica sino de las necesidades de la población (aunque no demanden servicios)  y del gasto total en ese ámbito local. Esa respuesta sistémica permitirá encontrar sustanciales ahorros en ese “microsistema” y esa entidad podrá retener una parte importante de los ahorros para mejoras de servicios.

No hay un modelo único. No es necesario que sea una nueva “estructura” ni que el microsistema esté conformado por una organización de gestión única.  Esa es una opción ; la otra es el desarrollo de redes sociales (¡Las reales, no las virtuales únicamente!) o algún tipo de asociación. Estas nuevas formas organizativas pueden servir para construir algún tipo de entidad que entreteja los recursos necesarios para seguir un enfoque poblacional. Lo importante es asegurar un modelo organizativo local que consiga avanzar hacia la integración de las tres funciones descritas arriba.

En Euskadi  van tomando forma diferentes modelos de integración local. Algunos son organizaciones funcionalmente integradas; otras son redes sociales. Los incentivos para avanzar en esa dirección ya están establecidos. Un ejemplo: hoy en día la asistencia y los servicios están organizados para responder a las episodios agudos de los pacientes más que para identificar proactivamente a esos pacientes. Al estar en clave reactiva no se anticipa diseñando programas proactivos para grupos con enfermedades como la insuficiencia cardíaca, enfermedades reumáticas o la diabetes, por ejemplo. Es necesario recordar que el 80% del gasto sanitario se relaciona con enfermos crónicos con necesidades y gastos en gran medida predecibles.

La entidad integradora en el ámbito local no mantendrá el statu quo. Asignará más recursos a temas como la monitorización en domicilio y intervención temprana a aquellos pacientes que se fueran deteriorando y actuaría antes de que llegaran a urgencias. Se trata de evitar las hospitalizaciones. Para empezar uno podría orientar sus planificación proactiva a los mayores de 75 años que representan un 10 % de la población y el 28 % del presupuesto. La estratificación de la población hace posible ese tipo de planificación proactiva porque se conoce quienes son los pacientes que más utilizan los servicios de urgencias el año anterior. En el terreno de la salud pública esa misma entidad integradora promovería intervenciones preventivas –tabaco y  obesidad, por ejemplo. Lo importante es que el grupo o la red gestionando esa organización local integradora trabaje de forma colaborativa en todos estos temas y con un plan único para su población.

En Euskadi avanzamos con pie firme en esa dirección sabiendo que la transformación deseada es un proceso, no es un evento único en el tiempo. Conseguir este cambio complejo es un esfuerzo a medio plazo: las barreras técnicas para alcanzar esta meta son cada vez menores y los resultados propios y ajenos indican que ésa es la dirección de cambio.

Es necesario mover muchas poleas, pero será el modelo que nos permita mantener un sistema de salud público de calidad y universal.

Con la Blogosfera Sanitaria Vasca

El pasado martes 13/12/11 me reuní con dieciséis blogueros de la sanidad vasca. Y cuando hablo de blogueros me refiero a personas que trabajan en el ámbito sanitario vasco y que publican en Internet: en blogs, wikis o redes sociales. Dieciséis blogueros y yo. Pero yo no era el número diecisiete, porque la verdad es que yo todavía no me considero un “bloguero”, pues hace muy poco que he comenzado mi andadura personal en la red; así que estuve, sobre todo, escuchando. Y escuché a profesionales que con muchas ganas e ilusión –y alguna frustración– están intentando utilizar nuevos canales para comunicar mejor con la ciudadanía y con sus propios colegas. Y al final de la reunión acabé con tantas notas y sugerencias que tendré que invertir algunos días en ordenarlas y reflexionar sobre ellas.

Mi objetivo inicial al convocar esta reunión fue conocer de primera mano cómo diferentes profesionales estaban abordando, desde dentro de nuestra organización y desde abajo hacia arriba, la comunicación sobre sus actividades y asuntos de interés social y sanitario a través de Internet. Y me encontré con pediatras, especialistas en medicina familiar y otros profesionales que me relataron con pasión sus esfuerzos y sus trabas, sus percepciones y, a veces, sus decepciones… pero siempre con ánimo combativo, con rabiosa autonomía y a la vez con respeto y lealtad hacia la sanidad pública vasca. Ese ímpetu, esas ganas, esa disposición permanente al diálogo, ese estar en las trincheras y a la vez pensar en el futuro… me reafirman en que lo mejor de nuestro servicio de salud son sus profesionales, en vivo o en Internet.

A este primer encuentro acudieron Raquel Benito, Miren E. Palacios, Rubén García Pérez, Gesain, Rafael Olalde Quintana, Idoia Alcorta, Marilis Gonzalez, Iñaki Etxebarria, Rafael Rotaeche, Rubén Fernández Martín, Jesús Larrañaga Garitano, Alberto Ortiz de Zárate, Alfredo Alday, Ramón Ugarte, Ibone Renteria y Jesús Arranz. Y con todos ellos, y con los que en adelante se vayan incorporando, vamos a constituir un foro permanente en el que poder dialogar entre pares, para construir propuestas y para analizar actuaciones y resultados; para establecer un canal a través del que la información deberá fluir desde los profesionales… y hacia ellos. Hemos puesto así la piedra angular de una comunidad repleta de individualidades críticas y de ánimo colaborador, que en parte, desde ahora, será una comunidad 2.0, pero que hace tiempo es una comunidad de personas y emociones.

Conforme este incipiente proyecto se vaya desarrollando os lo iré contando. De momento quiero dejar patente mi satisfacción y mi apoyo. Y el esfuerzo lo vamos a ir poniendo entre todos. En tanto, yo pongo las fotos [veréis en ellas que el que se sienta en el sitio del consejero no es siempre el mismo “Rafa” :)]

 

Conflicto “sanitario” con La Rioja

Todas las Comunidades Autónomas atienden a pacientes de zonas limítrofes desde hace décadas. Es de sentido común que sean atendidos por los especialistas más cercanos aunque sean de una Comunidad Autónoma vecina.

En septiembre, repentinamente y sin previo aviso, el Gobierno de La Rioja comenzó a rechazar a pacientes de la Rioja Alavesa, a los que prestaba atención especializada desde hacía décadas. El rechazo en sí ya es grave pero aún lo es más al ser una decisión unilateral y no informada a Euskadi. Son los propios pacientes y clínicos de la Rioja Alavesa quienes después de un mes informan a Osakidetza.

La  pretensión de La Rioja es colocarse en una situación de fuerza negociadora usando a los pacientes como rehenes. Jamás en la historia de la democracia los pacientes habían sido utilizados de esta forma.

La Rioja exige contraprestaciones económicas. Y lo hace después de que durante 10 años Euskadi, de forma solidaria, haya apoyado a esta Comunidad Autónoma en numerosas iniciativas, entre ellas la creación de su centro de transplantes renales, y les haya ofrecido servicio desinteresado en numerosas especialidades clínicas de las que la sanidad riojana no dispone.

Es, sin duda, una situación compleja y muy grave, creada por el Presidente de La Rioja y que afecta a los principios éticos más elementales así como al de cohesión nacional.

Esto sucede en noviembre, en época preelectoral. Y en ese contexto los partidos políticos de Euskadi se pronuncian mayoritariamente en contra de la actitud del Gobierno de la Rioja.

Desde que tuvo conocimiento de la situación, el Departamento de Sanidad y Consumo del Gobierno Vasco siempre ha llevado la iniciativa.

De forma inmediata comienza la derivación de los pacientes a los que La Rioja niega atención hacia Vitoria-Gasteiz para que reciban la atención sanitaria requerida en el Hospital Universitario de Araba. Esto obliga a traslados de hasta 80 kilómetros en lugar de ir a un hospital situado a 10/15 minutos de sus hogares.

Y, al mismo tiempo, comienza a negociar con el Gobierno de La Rioja, exigiendo que la condición sine qua non para tener cualquier diálogo debía ser la vuelta a la normalidad y que se atendiera en Logroño a pacientes de ciertos municipios de la Rioja Alavesa.Es inadmisible utilizar a los pacientes como rehenes y así se le hizo saber al Gobierno riojano.

Después de numerosas reuniones infructuosas y numerosas declaraciones cruzadas sobre este asunto, algunas de ellas sumamente desafortunadas cuando no insultantes, queda patente que el Sr. Sanz prefiere seguir usando como rehenes a los pacientes de Rioja Alavesa. Y prácticamente la misma historia se repite entre La Rioja y Navarra.

Ante tanta intransigencia, el día 1 de Diciembre el Departamento de Sanidad y Consumo del Gobierno Vasco decide romper las conversaciones con La Rioja y elevar el conflicto al ámbito nacional, ya que la lógica exigida por La Rioja de transacciones económicas por la atención rompe el acuerdo tácito nacional y desencadenaría un mercado sanitario absurdo entre todas las Comunidades Autónomas . Eso engendraría mas burocracia y más gasto en procesos no clínicos.

El PSOE y el PP, tanto en Euskadi como en España, entienden que efectivamente es un problema que puede desencadenar un efecto dominó en todo el Estado y presionan a Pedro Sanz de diferentes formas para que cambie de actitud.

Sólo el PNV aprovecha el momento para atacar e intentar debilitar al Gobierno Vasco, en lugar de denunciar la situación provocada por La Rioja. Las declaraciones del PNV van en el sentido de que hemos tenido que recurrir al ámbito nacional para que se presione más. Interesante comentario. ¡Debe ser diferente al “ámbito nacional” al que el PNV acude un día sí y otro también!

Todos los partidos de Euskadi han intentado buscar soluciones, todos han intentado presionar a La Rioja salvo el del señor Urkullu. Era demasiado bonita la ocasión para desgastar al Gobierno Vasco. ¡No la desaprovechemos! ¡Todo vale ¡Asociémonos al Sr. Sanz y aprovechemos sus maniobras¡ Y tanta es la apreciación mutua, que el Sr. Sanz declara que ¡esto ya se habría solucionado si estuviera el PNV en el Gobierno Vasco! Espero que alguien analice esa relación, porque francamente es sorprendente.

Fin de semana 3-4 de Diciembre: la presión de los demás partidos, vascos y estatales, y nuestro anuncio de romper negociaciones cambian las cosas y La Rioja acepta volver a ver a los pacientes de la Rioja Alavesa.Tres días después se firma un preacuerdo que permite buscar espacios de negociación entre Euskadi y La Rioja SIN pacientes como rehenes y asegurando que tal cuestión se verá en el Consejo Interterritorial, en la primera ocasión posible.

Una vez más, al día siguiente de la firma de este acuerdo, nuevas críticas-declaraciones del señor Urkullu, alguien que desconoce cualquier detalle de lo ocurrido y de cómo se ha negociado, alguien que es el presidente del unico partido que no ha aportado solución alguna, para avanzar en este conflicto con su amigo Sanz. ¡”Bengoa no ha defendido a los pacientes Alaveses”!, dice.

Está claro que le ha escocido que sí lo haya hecho.