Cómo cambiar el sistema nacional de salud

El envejecimiento de la población en España es firme y rápido. Vivimos más pero con más enfermedades crónicas. Dentro de 15 años habrá un millón de españoles con demencia senil y alzhéimer. Esta cifra únicamente describe un grupo de enfermedades crónicas. Hay muchas más.

En consecuencia, se estima que la demanda asistencial sobre la sanidad crecerá entre el 10% y el 15% en los próximos 15 años.

Por otro lado, a menudo en la sanidad se repetirá un stress test como el del ébola por algún virus o bacteria emergente y mutada. En los últimos años hemos tenido entre otros el SARS, la gripe aviar, el H1N1 y ahora el ébola. Esas únicamente describen algunas de la enfermedades emergentes. Hay muchas más.

En ese contexto seguir infrafinanciando la sanidad en España como ocurre hoy la hará más y más vulnerable. No pasará los stress testscuando lleguen.

Con el ébola nos hemos salvado gracias a los profesionales de la salud. Gracias al sector público.

El reto del ébola ha hecho visible las vulnerabilidades.

Es necesario añadir más recursos a la sanidad, pero eso no será suficiente. Para enfrentarnos a los enormes retos descritos será necesario además transformar el modelo asistencial para ser más eficientes.

Añadir recursos y a la vez transformar el modelo asistencial nos llevará a una situación nueva, que nos permitiría seguir construyendo un sector público de calidad. En la España de hoy no hay ni más recursos ni transformación. Aun peor, se están restando recursos al sistema de salud y no se está apoyando su transformación para ser más eficiente.

Recientemente la principal respuesta es aplicar copagos y recortes. El razonamiento básico de las políticas actuales es que los recortes y copagos alejen del sector público a los pacientes. ¡Gastan demasiados recursos! ¡Mejor poner barreras y rechazarlos! En resumen, los pacientes son un problema, los pacientes estorban. ¡Obviamente con ello no se pretende ofrecer más calidad, ni más eficiencia sino simplemente se pretende “ahorrar” pasando parte del gasto a la población!

Esa no es la respuesta a los retos del presente y futuro que se han descrito anteriormente.

¿No sería mejor hacer exactamente lo contrario: acercar y estar conectados con los pacientes en lugar de alejarlos?, ¿no controlaríamos mejor los cuidados y el gasto que produce ese millón de demencias seniles y de todos los enfermos crónicos estando conectados con ellos y organizándonos de otra forma? ¿No controlaríamos mejor las epidemias estando todos conectados?

Denunciar la política existente y solo pedir más recursos sin aportar soluciones alternativas no es constructivo. Por tanto, ¿cuál sería la solución para conseguir un sistema sostenible y de calidad?

Se trata de hacer cambios organizativos, de gestión y tecnológicos de forma sucesiva.

A grandes líneas es necesario, en primer lugar, conectar con los pacientes. Urge convertir el Sistema Nacional de Salud (SNS) en un modelo “conectado” con los pacientes.

Hoy los enfermos no están en el radar del sistema de salud. La sanidad no está conectada con los enfermos de forma continua para prevenir su empeoramiento. Esto es posible hacerlo hoy con tecnologías cuyos avances nos permiten transformar radicalmente la asistencia, monitorizando a los pacientes cuando no están físicamente en contacto con los servicios sanitarios, ayudándoles a autogestionar mejor sus enfermedades y en general dándoles más voz en un sistema que hoy los tiene silenciados.

Los estudios indican que proporcionar a los pacientes acceso a su historia clínica personal on line disminuye la presión de trabajo de los médicos de atención primaria en un 11% y educar a los pacientes con sistemas de autogestión supone un ahorro de entre el 8% y el 21 %. Los pacientes autogestionados acuden menos al sistema e incorporan mejor a sus rutinas la medicación y los comportamientos saludables.

Pero hace falta también conectar con los clínicos. Hoy los clínicos no reciben la información clínica que necesitan. Es bien conocido que hoy atendemos la misma enfermedad de forma diferente según quién y dónde lo atienden a uno. La variabilidad clínica es enorme e inaceptable. Para mejorar este tema los médicos y enfermeros necesitan sistemas de apoyo técnico que les aporten información inmediata allí donde estén. Estos sistemas de apoyo a la decisión clínica mejoran sustancialmente la calidad y la seguridad clínica con el consiguiente ahorro.

Conectar los hospitales y la atención primaria es un tercer reto. En la actualidad las estructuras y procesos que componen el SNS no funcionan de forma óptima. La consecuencia es que muchos pacientes no están siendo atendidos en la parte del sistema de salud que corresponde a sus problemas. Las estructuras asistenciales están desconectadas entre sí y eso lleva a una atención fragmentada y cara.

Crear sistemas locales integrados en los que los diferentes prestadores de servicios clínicos colaboren y se coordinen es posible. En varias comunidades autónomas ya se ha empezado a exigir esa mejor coordinación entre distintos niveles asistenciales.

Conectar el sistema de salud con los servicios sociales es otro de los desafíos. Cuando ambos sectores trabajan juntos el servicio es mejor y más eficiente para todos. ¿Por qué no iniciar ya la integración de ambos sectores tanto desde el punto de vista de la financiación como de la prestación?

También es imprescindible conectar con los ciudadanos y la comunidad. En los últimos años han aumentado los mecanismos para dar más voz a las comunidades y nuevas formas de participación que dan más control a los ciudadanos y que no solo buscan legitimar decisiones que ya se han tomado anteriormente por los “expertos”. Esto no implica que todo deba decidirse de abajo arriba, pero sí que se busque a partir de ahora mejores formas de participación de la comunidad. Para eso será necesario conectar genuinamente con la comunidad. Es evidente, por ejemplo, que una mejor participacion y conexión con la comunidad nos hubiera permitido trasladar mejor el riesgo real del ébola y se hubiera evitado una propagación exagerada del miedo.

Este modelo conectado y reorganizado consigue aflorar eficiencias que resultan de pasar de un modelo fragmentado con multitud de ineficiencias hacia un modelo integrado y más eficiente.

Esto no es un cambio tecnológico. No se trata solo de digitalizar el sector. Esa es solo parte de la respuesta y no la más importante. Por otro lado, las tecnologías de la informacion y la comunicación no se incrustarán en las organizaciones asistenciales si no se acompañan de cambios organizativos que integren mejor los elementos del sistema y no se cuenta con los profesionales de la sanidad y servicios sociales en todos estos cambios.

La suma de esos cambios organizativos y tecnológicos nos permitirá estar en contacto continuo con los pacientes para que así se pueda intervenir antes de que se descompensen, aparezcan en urgencias y a menudo ocupen una cama hospitalaria. Será un sistema capaz de hacer un seguimiento efectivo después del alta en coordinación con los servicios sociales, y será un sistema que nos permita estar en contacto dinámico con la población cuando ocurran retos como el del ébola.

Sabemos cómo avanzar hacia ese modelo más participativo, más conectado, más eficiente y más sostenible.

Es importante que el Gobierno entienda que no hay que pasar únicamente los stress test de la banca.

Ha llegado la hora de cuidar a la sanidad pública y a los servicios sociales para que puedan enfrentarse con garantías a los retos del presente y el futuro. El siguiente stress test no será tan fácil y en ese caso será muy fácil relacionar la vulnerabilidad de la sanidad con la falta de apoyo del Gobierno.

 

Artículo de opinión escrito para el periódico el País.

Avanzando firmemente hacia los Microsistemas

Avanzamos inevitablemente hacia un modelo asistencial más proactivo y más eficiente en el sistema nacional de salud.

Es inevitable por razones de calidad y razones de sostenibilidad. Además sabemos cómo avanzar.

Es un nuevo modelo que sirve de  respuesta a los enormes retos actuales del sistema.

Las intervenciónes para avanzar a ese nuevo modelo son ya conocidas.

Se trata de estratificar la población , de integrar servicios asistenciales , de empoderar a los pacientes , de comprar valor además de volumen, de conectar con la población y los pacientes tecnológicamente y de adecuar a los recursos humanos del sector a esa realidad.

La suma de estas intervenciones nos permite estar en contacto continuo con los pacientes para que así se pueda intervenir antes de que se descompensen, aparezcan en urgencias y a menudo ocupen una cama hospitalaria. Además está forma de actuación permite un seguimiento efectivo despues del alta en coordinación con los servicios sociales.

De esa batería de intervenciones surge un nuevo modelo asistencial y un nuevo modelo organizativo local: los microsistemas. 

Europa avanza hacia los microsistemas con paso firme. En otros países también.

Concretamente este modelo asistencial y organizativo está surgiendo en los siguientes contextos; son los Care Groups en Holanda desde 2011, los microsistemas en el Pais Vasco desde 2011 , las Accountable Care Organizations en los EEUU desde 2010, los Integrated Care Pioneers  en Inglaterra desde 2012, los Locality Clinical Partnerships en Nueva Zelanda desde 2012, los Integrated Care Partnerships en Irlanda del Norte desde 2011 etc.

De esta tendencia internacional aparecen diferentes modelos pero todos se guían por los mismos principios.

Cuando se inició este camino alternativo en el País Vasco en 2009 ( legislatura 2009 – 2012) ya existía evidencia internacional confirmando que estas intervenciones iban por buen camino.  Actualmente, en 2014, la evidencia se refuerza aún más al confirmarse que en los EEUU los Accountable Care Organizations como modelo organizativo están ayudando  a frenar el gasto sanitario.

En el País Vasco se inició la transformación con la Estrategia de la Cronicidad en 2009, se pilotó el modelo de microsistemas durante dos años y se dió forma específica a los microsistemas en un Acuerdo de Osakidetza del 26 de Septiembre del 2012 en el que se articularon tres temas fundamentales para continuar avanzando :

– Que la gobernanza de un microsistema podía ser una entidad única de gestión o alternativamente podía ser una red de proveedores trabajando juntos pero con objetivos de salud comunes y consensuados. El objetivo prioritario fue lograr la integración clínica más que una integración estructural.

– Que el órgano de gobernanza del microsistema tuviera la capacidad para proponer la movilidad, desplazamiento y reconversión de los recursos humanos en los microsistemas.

– Que las eficiencias obtenidas en ese microsistema derivados de una mejor gestión de medicamentos, tecnologías , recursos humanos etc pudieran ser revertidas a esos microsistemas para mejoras de servicio a decidir por ellos mismos.

Sin reversión de fondos no serían sostenibles en el tiempo los microsistemas. En el caso de Osakidetza se propuso que el 50% de la eficiencias se pudiera retener en el microsistema.

Simultáneamente este desarrollo hacia los microsistemas se vió fortalecido por un proceso de asignacion de recursos a las organizaciones asistenciales públicas desde arriba ( contrato-programa)  impulsando  nuevas modalidades de contratacion centradas en contratar valor además de la tradicional contratación de actividad.

En varias CCAA el sector público contrata servicios a proveedores privados de servicios clínicos y quirúrgicos. En estos casos el sector público tenderá a hacer los mismo que hace con sus propios centros asistenciales – es decir de forma creciente también contratará valor y no sólo volumen a los proveedores privados .

Esta tendencia tendrá un impacto sobre la organización de los proveedores privados.

Es evidente que los proveedores de salud privados que esperen poder seguir obteniendo contratos del sector público deberán ofrecer mejores servicios y más calidad.  Eso sólo lo podrán hacer si a su vez desarrollan su versión de microsistemas – unos  “microsistemas privados “.

Una respuesta inadecuada

Artículo que escribí y está publicado en el periódico “El Mundo”.

La Respuesta Inadecuada a los Grandes Retos de la Sanidad              Mayo 2014

¿ Son los continuos recortes  y copagos realmente lo que necesitamos para la sostenibilidad del sistema de salud ?

La evidencia normalmente citada para demostrar la insostenibilidad de la Sanidad es su impacto sobre las finanzas del Gobierno. Se añade que esto empeorará por una demografía cambiante en España. Por consiguiente se concluye que son necesarias reformas estructurales importantes para reducir el aumento del gasto. Hasta ese punto se puede concluir que ese razonamiento es adecuado.

Lo que es incorrecto y grave es la respuesta política a esos retos en nuestro país.

Por un lado se recortan los ingresos al Gobierno que implementa una reforma fiscal,  una intervención que condicionará  a todos las Administraciones con responsabilidad en sanidad y servicios sociales en España  a  recortar y  a ampliar la línea de copagos.

La única preocupación con los costes y no los beneficios de la Sanidad lleva a unas políticas perversas. En los últimos años la principal forma que han tomado las reformas “estructurales” son los copagos y los recortes, todo ello en un marco de completo desinterés  por el  valor económico que añade la Sanidad en una sociedad. Evidentemente la sanidad aporta una de las pocas formas que quedan de mejorar la calidad de vida de la población pero lo hace además aportando aproximadamente un 0,5 % al PIB.

¿ Qué otro sector salva vidas, aporta  calidad de vida y  además un 0,5 de crecimiento económico ¿

El otro argumento esgrimido en contra de añadir más recursos a la Sanidad pública española es su supuesta ineficiencia. Este es un argumento curioso cuando la sanidad Española  es una de los sistemas en la tierra que ofrece más y mejor con el nivel de gasto que tiene.  Dicho de otra forma, la sanidad española ha demostrado mucho  éxito en cuanto a la contención del gasto históricamente.

A pesar de ello es probable que la Sanidad Publica pueda ser aún más eficiente ( la privada también. )    Es cierto que hay problemas tanto en la sanidad pública como en la privada con la organización y prestación de los servicios;  sin embargo ningún gestor serio puede  creer que esas ineficiencias se van a solucionar con más copagos o más recortes ?

Los copagos recientes en los medicamentos en España no están tendiendo el impacto de ahorro deseado. A pesar de eso un gobierno que opina que es el único camino y que además reduce la presión fiscal terminará decidiendo que el siguiente co-pago será en los servicios.

Es importante recordar que la evidencia internacional indica que el impacto de un copago en los servicios sobre el gasto  es aún menor que en los copagos farmacéuticos ya que no tienen un efecto importante en el uso de los servicios. Incluso tienen el efecto perverso contrario al deseado ya que aquellos que no usan un servicio o un medicamento debido a un nuevo copago , al empeorar su enfermedad, acuden a la parte más cara del sistema de salud : las urgencias.

Por  otro lado es necesario recordar que todos esos copagos  son simplemente un traspaso al gasto privado a la población y, lo que es más injusto,  ese gasto cae de forma desigual sobre la población-  cae sobre los enfermos y los más vulnerables y dependientes.

En resumen es una forma inútil de hacer economías,  hace mucho daño a la salud de la población y por consiguiente a la economía del país. Una línea política equivocada, en términos de salud y en términos económicos.

Si esa no es la vía  ¿Qué cambios hacer para hacer más sostenible la sanidad ¿

Varias CCAA en España están en ello.  Se basa en una batería amplia de medidas cuya finalidad es integrar los cuidados de la sanidad y los servicios sociales, en dar más voz y apoyo a los pacientes para que auto-gestionen mejor sus enfermedades, en invertir en el desarrollo digital y tecnológico de la sanidad.  En España estas líneas de trabajo están muchísimo más avanzadas que en los países que nos rodean y se sabe cómo avanzar en su puesta en marcha. La suma de estas medidas serán las que harán el sistema de salud más sostenible.

Por otro lado , en términos preventivos  empieza a ser urgente, en vista de la epidemia de obesidad, enfermedades cardiovasculares y diabetes en España,  exigir a las empresas agro-alimentarias bastante más seriedad en la auto-regulación de sus productos.

Hay Soluciones (III)

(Discurso en el Foro Nueva Economía. Tribuna Euskadi. 15 Febrero 2012)

Al  principio del siglo pasado había poca comprensión de las enfermedades. En 1950 se dio un avance enorme en los diagnósticos, y en los últimos 50 años hemos asistido a una explosión de conocimiento sobre cómo tratar o, por lo menos, cómo manejar muchas enfermedades.

Hemos llegado a este siglo sabiendo que el cuerpo puede fallar de 13.500 formas. Hoy en nuestros hospitales podemos diagnosticar 13.500 problemas, y para cada uno de ellos hay algún tipo de tratamiento, lo que supone unos 6.000 medicamentos y 4.000 procedimientos quirúrgicos y clínicos, además de las intervenciones preventivas.

Es evidente que éste ha sido un salto espectacular que en muchos sentidos ha servido de soporte a la longevidad de aproximadamente 80 años que disfrutamos hoy.

Pero… ¡no hay industria con esta complejidad! No hay industria con 13.500 líneas de servicio; no hay industria que deba proporcionar 13.500 líneas de servicio y tenga que hacerlo, además, de forma continua, 24/7.

Esta complejidad significa mas de 10 millones de actos clínicos al año para Osakidetza y que sea un sistema que maneja diariamente más  información que el sistema financiero. Y esa complejidad es la que debemos gestionar para ofrecer a todos los ciudadanos, lo mas rápidamente posible, servicios con buena calidad y de la forma mas humana posible.  Y con un tercio del presupuesto del Gobierno Vasco.

Nuestro trabajo es  desplegar esa capacidad.

Además, y para seguir añadiendo carga a la complejidad anterior, a nuestros cuerpos no les gusta tener sólo una enfermedad crónica. Y es que como el cuerpo funciona como un sistema, cuando se des-regula una cosa empieza a hacerlo otra; cuando uno tenia un infarto antes se moría; ahora van y te salvan el 75% de las veces… ¡pero te cronifican! Y así llegamos a que una gran parte de la población tiene múltiples enfermedades crónicas.

Como botones de muestra,

  • En Euskadi hay más de 60 000 pacientes que toman más de 15 medicamentos al día y en España hay ya medio millón de demencias seniles, incluida el Alzheimer.
  • Hace 25 años hacia falta dos clínicos de media para atender a una persona compleja en un hospital; hoy los estudios indican que es necesaria una media de 20 por la complejidad de la medicina y de los pacientes.

Como además estamos empezando a tener otra buena costumbre -vivir mucho más-, eso supone más enfermedades crónicas: ¡Prácticamente ningún baby boomer llega a los 65 años sin alguna!

En resumen: mayor complejidad epidemiológica, tecnológica, e intervencionista, en recursos humanos y organizativos.

Resulta curioso que pensemos que la organización que se enfrenta a esa complejidad puede ser la misma que se enfrentaba a los retos del siglo pasado.

La organización que despliega este servicio este siglo no puede ser la misma que concebimos para hacer otra cosa distinta. Nuestros retos y nuestras respuestas hay que comprenderlos en este contexto, en esa complejidad; y no únicamente en función de la crisis económica actual. La crisis sólo ha agudizado esta complejidad, no la ha provocado.

Los problemas demográficos y la cronicidad llevaban años diciendo lo que dicen. La paradoja que complica aún más el futuro es que aunque mejoren las cosas en nuestra economía, muchos de los factores que hoy afectan a la sanidad -demografía, inflación, tecnologías más caras y las  expectativas crecientes de los ciudadanos– no sólo no desaparecerán, sino que se agudizarán, con lo cual necesitaremos un sistema muchísimo más eficiente que el actual.

Aparte de salir corriendo, uno puede reaccionar de varias formas a este escenario complejo: con crisis o sin crisis es evidente que es necesario hacer algo muy diferente a partir de ahora.

Unos han decidido recortar, este Gobierno ha  decidido transformar.

Desde 2009, cuando asumimos la gestión de la Sanidad, ¿qué opciones estratégicas teníamos?

En primer lugar uno puede recortar de forma abrupta: es decir, limitar el acceso a servicios. Nosotros creemos que eso puede dañar la capacidad del sector de mejorar la salud de la población y dejar de estimular el crecimiento económico.

La segunda vía es aumentar la financiación al sector. Creo que si se puede aportar más financiación… ¡bienvenida sea!, pero como es posible que no ocurra… es necesario poner el énfasis en la tercera opción: mejorar la productividad del sector cambiando  el modelo asistencial , transformando el modelo de prestación. Porque en el modelo asistencial actual persisten la más grandes ineficiencias.

En  consecuencia, desde 2009  hemos puesto el foco en esta tercera opción estratégica: la productividad del sector; porque la evidencia indica que con ciertas transformaciones bastante profundas se pueden seguir ofreciendo servicios de calidad y, a la vez, controlar el gasto.

El reto de la productividad del sector es para toda la década. La previsión en el sector para la década: habrá un 100% más demanda y, como mucho, un 10 % de aumento en la financiación. Dicho de otra forma: la solución pasa menos por reducir prestaciones  que por reorganizar cómo las proporcionamos. De esa reorganización surgirán importantes eficiencias. Y es que no hay una respuesta tipo “big bang”, pero sí soluciones prometedoras.

Una transformación de ese calado debe hacerse de forma estructurada. Y con un equipo de gestión más profesional que político. En esta legislatura hemos empezado esa transformación, y … ¡Avanza a buen ritmo! Es necesario mover varias poleas de cambio; todas complejas, pero posibles.

Para ese reto desde 2009 en Sanidad seguimos una triple agenda.

1. En primer lugar ha sido necesario hacer  una gestión eficaz de la crisis: promover la prescripción de medicamentos de marca hacia genéricos; generar mayor productividad interna y menor contratación externa de cirugía, etc.; implantar una gestión más exigente de proveedores; centralización de compras y de gestión de recursos humanos. Esto  ha funcionado muy bien y nos permite cerrar los libros habiendo hecho bastante más en 2012 que en años anteriores, con bastante menos recursos y sin ninguna factura en el cajón.

Es necesario recordar que se ha conseguido esto en el país cuyos ciudadanos son los que más frecuentan al sistema sanitario de toda la OCDE; y que el crecimiento de la demanda es absolutamente brutal en la sanidad, con unos 8.500 enfermos crónicos nuevos todos los años (sobre todo los baby boomers)

Creo que no hace falta insistir en que éste ha sido el mayor test de estrés de la sanidad en la historia de Osakidetza, y el sistema ha seguido ampliando servicios –más programas; cribado de cáncer de mama, de colon; mejores tiempos del país en listas de espera; y más prevención; una OPE ambiciosa; reorganización de Kontsumobide para reforzar consumo….

En el País Vasco, Osakidetza ha aguantado bien ese test de esfuerzo porque se ha gestionado la crisis con un plan de gestión organizado, sin grandes traumas. A pesar de eso somos conscientes de que aún debemos de tomar decisiones difíciles en 2012 para asegurar la fortaleza de la organización.

2. En segundo lugar  la transformación del modelo asistencial:

La eficaz gestión de la crisis está bien, pero es insuficiente. Permite sobrevivir la crisis pero no es bastante. Hay que preparar el futuro, y para eso hay que modernizar el sector de forma muy importante.

Durante 40 años la ecuación en el sistema de salud era muy simple: el valor provenía de los profesionales, de su tecnologías y de los medicamentos. Consecuentemente cuando queríamos más servicios se aumentaba el número de personal, de tecnologías y/o de medicamentos.

Ahora queremos más servicios porque ha envejecido la población y hay más enfermedades crónicas, pero no disponemos de los recursos para aumentar todo lo anterior: ¡Ha cambiado la ecuación!

El reto es, por lo tanto, usar lo que tenemos de forma mucho más ágil, y no sólo durante esta crisis, sino para siempre. Pero para eso necesitamos otro modelo organizativo; necesitamos otra Osakidetza.

(un paréntesis: los sistemas de salud privados deberán hacer los mismos cambios: su modelo organizativo es también del siglo pasado y la medicina moderna y su complejidad exigen otras cosas)

¿Qué transformación?

El sistema de salud que aún tenemos fue creado con una lógica de rescate de lo agudo. Y su diseño fue casi como el de un garaje de reparación al problema agudo del paciente: “Te arreglo y te vas para casa”.

Esto vale para lo agudo; pero es completamente ineficaz y caro para enfermedades crónicas. E incluso peligroso.

El modelo  organizativo que tenemos  sigue ofreciendo demasiada medicina fragmentada entre niveles de cuidados a un ciudadano que necesita lo contrario: continuidad de cuidados, y especialmente los enfermos crónicos, ya que por definición estas personas van a necesitar el sistema para toda la vida.

Seguimos necesitando atender a lo agudo, pero ahora hay otra epidemia. Les recuerdo que el 75 % de los vascos mueren por diabetes, cáncer, enfermedades cardiovasculares y enfermedades crónicas respiratorias, todas ellas crónicas.

Esa falta de continuidad de cuidados es además  muy cara. Dicho de otra forma ; si no hay coordinación entre niveles asistenciales y con los servicios sociales no habrá sostenibilidad. La organización actual no está pensada para ofrecer continuidad de cuidados. Es necesario una  que pueda confrontarse con los retos de este siglo. Y para conseguir esa meta es necesario hacer las cosas de una forma muy diferente.

¿Qué podemos hacer de diferente?

Fíjense que el 5 % de los pacientes, los crónicos complejos, suponen el 50% del gasto sanitario.  Es decir, que casi la mitad de los 3500 millones que invertimos en sanidad en Euskadi se usan para cuidar al 5 % de los pacientes. Gestionar ese 5 % de forma especial y más pro-activamente es hacer las cosas de otra forma.

Para eso no necesitamos recortar; necesitamos transformar el modelo y atenderles mejor y de forma pro-activa.

¿En qué consiste la transformación que hemos emprendido aquí?

Hemos estratificado la población en función de su riesgo y podemos ya en Euskadi tener a la gente con múltiples enfermedades en el radar y podemos prevenir multitud de re-ingresos.

Les recuerdo que 2/3 de la ocupación de camas provienen de ingresos no planificados (urgencias): se trata de personas que a menudo se descompensan y pueden aparecer hasta 15 veces al año en urgencias, y a los que normalmente se les ingresa porque son pacientes complejos (son ese 5 % que usan el 50 % de los recursos).

El enfermo crónico normalmente se descompensa lentamente. Es decir, su cuerpo empieza a avisar, pero no lo sabemos porque no estamos en contacto continuo con ese paciente. Se trata, pues, de montar sistemas para saberlo. Y es que si le tenemos en el radar –es decir, haciéndole un seguimiento telemático en casa– podremos compensar su  problema antes de que nos vuelva a aparecer en Urgencias. Sabemos que esto se puede conseguir para la mitad de los pacientes que actualmente acuden a Urgencias.

Al tener la gente en el  radar podemos apuntar nuestras intervenciones y ser pro-activos en lugar de sólo reaccionar cuando aparecen los pacientes. Es decir: ofrecerle al paciente una conexión continua con el sistema; a menudo presencial, y otras veces no presencial, pero siempre en el radar. Así podremos evitar los re-ingresos. Pero para eso necesitamos una inversión tecnológica importante.

Sabemos que un buen sistema de tele-asistencia puede disminuir la mortalidad hasta en un 30% en ciertas enfermedades . Fíjense que no se trata de un medicamento, ni de una operación quirúrgica, sino de un sistema de tele-monitorización que impacta directamente en la mortalidad. Eso es actuar en términos del siglo XXI.

Lo mismo ocurre con la coordinación asistencial: ésa es otra transformación esencial. Si se quieren ofrecer continuidad de cuidados a los enfermos (crónicos para siempre), ha de contarse con una organización que pueda ofrecer ese servicio integrado. Pero… ¡No la tenemos aún!

Aunque… ¡estamos empezando a tenerla en Euskadi! Estamos integrando los niveles asistenciales con el fin de proporcionar continuidad de cuidados. Y estamos adaptando los sistemas de información para que sean integradores. Lo mismo con la receta electrónica (es un elemento de integración más). Pero además de esos cambios es necesario un cambio profundo de la percepción del ciudadano como consumidor pasivo de servicios  de salud, así que estamos creando condiciones nuevas para que los pacientes, con nuestra ayuda, puedan gestionar mejor su enfermedad.

Sabemos que los pacientes que se auto-gestionan bien pueden tener hasta un 27% menos de mortalidad (cuando os pongáis enfermos no dejéis que os gestionen desde afuera: iréis mejor si os auto-gestionáis). Fíjense de nuevo en que no se trata de un medicamento, ni de una operación quirúrgica: es la mejor auto-gestión lo que impacta en la mortalidad.

El Departamento de Sanidad y Consumo y Osakidetza tienen un contrato programa con sus propios centros asistenciales. Para incentivar estos cambios por el lado de la contratación de servicios estamos empezando a pagar por mejores cuidados en lugar  de simplemente por más cuidados (por volumen de actividad). No me detengo a explicar todas la poleas  que estamos manejando para esa transformación porque entiendo que ustedes ya ven por dónde va la cosa.

Estos avances harán que el  sistema de salud sea progresivamente más sostenible. Desde que hemos empezado en Euskadi esta transformación estratégica se está confirmando esos buenos resultados en nuestro contexto también. Muchas de las personas en la sala lideran esos proyectos y yo les agradezco el enorme esfuerzo que supone remar río arriba en muchos momentos.

3. En tercer lugar, empezar a promover la Sanidad como una inversión y a fortalecer su relación con la industria.

Además de mejorar la calidad de vida de la gente el sector sanitario promueve un muy importante crecimiento económico. La mejora de la salud de la población ha contribuido de forma esencial a las mejoras de productividad de los países, pero podría dejar de hacerlo si no nos adaptamos a los retos de este siglo.

El sector sanitario permite que más adultos trabajen y que trabajen más años al crecer la esperanza de vida. La investigación demuestra que una expectativa de vida mayor tiene un impacto positivo en el crecimiento del PIB. Por otro lado el sector sanitario es una fuente de trabajo cualificado: en algunos países, como Suiza, supone el 15 % de empleo total.

En esa lógica de crecimiento económico necesitamos innovar dónde y cómo prestamos un servicio. Pero para eso necesitamos colaboración con la industria: colaboración público–privada. Y en esto vamos de la mano del Plan de Ciencia Tecnología e Innovación liderado desde Lehendakaritza y del Departamento de Industria.

Como línea orientativa para la industria y el desarrollo de productos, se trata de desarrollar soluciones para hacer más en casa, más en atención primaria y menos en hospitales.

Promovemos activamente la cadena de investigación e innovación actuando como impulsor e incorporador de los resultados de la investigación producida con Osakidetza. Esta estrategia de Investigación, Desarrollo e Innovación Sanitaria presenta muchas facetas que hemos ido desarrollando en esta novena legislatura, pero tiene ingredientes distintivos fundamentales:

  • Tenemos un alto nivel de ambición: nuestro sistema sanitario depende en gran medida de que las tecnologías que incorporemos puedan ser mantenidas y actualizadas a gran escala, no sólo para un mercado de 2.200.000 usuarios.
  • Necesitamos productos y servicios que sean diseñados con una lógica global: no se trata de conseguir los productos y servicios que la sanidad vasca puede pagar y mantener en solitario, sino los que la sanidad vasca puede imaginar y co-diseñar para atender mejor las necesidades de la población global, ahora y en el futuro.
  • Es importante recordar que la epidemia de la cronicidad no sólo afecta al País Vasco: se trata de una pandemia mundial, que avanza rápidamente en países en todos los estadios de desarrollo.

Por ello, el cambio de modelo sanitario y socio-sanitario que estamos iniciando en Euskadi no tardará en extenderse; y se extenderá muy rápido si puede apoyarse con la incorporación de productos y servicios que hagan factible el cambio, a un coste razonable y con unos resultados testados:

  • Tenemos numerosos procesos para avanzar en esa dirección: Uno muy interesante de cómo estamos materializando este nuevo diálogo es el proceso de Compra Pública Innovadora (CPI), que estamos llevando a cabo con el apoyo del Departamento de Industria, y pilotando para el conjunto del Gobierno.
  • Estamos evidenciando necesidades no cubiertas, y para la que existe un alto mercado potencial, tanto a nivel local como mundial.
  • La estrategia KronikBasque del PCTI 2015 es el reconocimiento general de esta evidencia
  • Estamos en una red europea que va a movilizar recursos de CPI en el área de salud, iniciándonos como colaboradores y aspirando a liderar redes en las áreas de los proyectos que lancemos.
  • Estamos articulando relaciones con InnoBasque
  • Estamos desarrollando una  plataforma ambiciosa en Envejecimiento y Cronicidad y pronto tendremos un Centro Nacional de investigación en Envejecimiento en Euskadi.

Este nuevo diálogo entre Sanidad e Industria abre oportunidades de actuación hasta el momento no exploradas, oportunidades de negocio para las empresas, oportunidades de mejora en la atención de forma sostenible para la sanidad, y oportunidades de un envejecimiento más activo y saludable para la ciudadanía.

La suma de las tres líneas de trabajo de esta legislatura:

  • Una gestión eficaz de la crisis
  • La transformación del modelo asistencial
  • La promoción de  la Sanidad como una inversión y el fortalecimiento de  su relación con la industria.

…nos permite ser bastante más optimistas y así  disponer para muchos años más de un sistema de salud de primer nivel y sostenible

Hay Soluciones (II)

El SNS 2012: La Integración como Modelo hacia la Sostenibilidad

En la Sanidad el riesgo es que el debate se ciña exclusivamente en 2012 a la forma de financiación del SNS y a la búsqueda de alguna solución rápida y artificial a un problema muy complejo. Es previsible la búsqueda desesperada de varitas mágicas en el SNS durante el 2012 por el agobio financiero del SNS: serán parches a menos que se acometan transformaciones más importantes.

Aunque la financiación es un debate fundamental, ese debate tenderá a relegar una vez más a un segundo plano a un debate aún más importante: el de la transformación del modelo asistencial. Es importante que esto no ocurra porque ambos debates, el de la financiación y el del modelo organizativo de la prestación asistencial, son las dos caras de la misma moneda.

En otras palabras, la sostenibilidad del SNS vendrá en gran medida por la  reorganización del modelo asistencial y no sólo de cambios en la financiación. Consecuentemente la apuesta estratégica en Euskadi se basa en la reorganización del modelo asistencial en el ámbito de la prestación y  la Estrategia de la Cronicidad da forma a ese cambio estructural.

Esa misma transformación de los servicios asistenciales nos da pistas sobre la sostenibilidad futura del sector. Poco a poco se interioriza que es demasiado simplista esperar que el sector sea más sostenible simplemente persiguiendo que instituciones caras y complejas, como nuestros hospitales, sean cada vez más eficientes viendo a más y más pacientes y recortando gastos. Ésa es una línea de trabajo, pero es totalmente insuficiente. Es necesaria una transformación mucho más amplia del sector.

Para solucionar problemas que son estructurales y complejos es necesario diseñar una intervención compleja y a medio plazo. Uno de los actores fundamentales, la disciplina de salud pública, deberá jugar un papel fundamental en esta transformación sino corre el riesgo de perder una oportunidad fundamental para su futuro. Paradójicamente, esa oportunidad para la disciplina de salud pública proviene de la reorganización del modelo asistencial clínico. Los servicios de salud no son una amenaza  sino el foro donde la salud pública podrá expresarse en todo su potencial.

La Cronicidad

Hace cien años menos del 1 % de la población podía esperar vivir hasta los 100 años. Hoy  el 30% de los nacidos alcanzará los 100 años pero los alcanzarán con numerosas enfermedades crónicas.

Cuando uno analiza el volumen esperable de enfermos crónicos en nuestro país resulta sorprendente que no se haya empezado antes a hacer la transformación del modelo asistencial.

Es bien conocido que la reorganización del modelo asistencial pasa por complementar el actual modelo de rescate y centrado en la medicina de agudos con un modelo asistencial más acorde con las necesidades de los enfermos crónicos.

Precisamente ese paso de un modelo asistencial reactivo a uno más proactivo ofrece la mayor oportunidad para la salud pública y comunitaria en las últimas décadas.

Hora de Integrar la Asistencia Clínica, la Salud Pública y la Eficiencia

En primer lugar, para ejercer una medicina más proactiva y preventiva uno necesita estratificar la población. Al avanzar en esta estratificación uno identifica de forma concreta quién sufre más riesgo en una población y consecuentemente uno puede apuntar mejor las intervenciones para mejorar de gestión de los enfermos crónicos,  las actuaciones preventivas y las de promoción de la salud. Este enfoque de estratificación invita a una planificación más poblacional, lo cual es la base de la disciplina de la salud publica.

La sostenibilidad del sistema de salud no será posible sin una correcta estratificación de la población. Históricamente es importante recordar que  la organización de la medicina alrededor de principios poblacionales ha sido el elemento que han buscado la disciplina de la salud pública y los especialistas en atención primaria que creían en la parte “comunitaria “ de su especialidad.

Además de la estratificación,  es importante visualizar el modelo organizativo final que se promueve en Euskadi por medio de  la Estrategia de la Cronicidad. Ese modelo ya está tomando forma en varias comarcas. Los cambios en el modelo de contratación y  la nueva Ley de salud Pública del 2012 reforzarán ese rumbo de cambio.

La salud pública y la atención médica no son dos mundos separados. Lo han sido porque hasta  la fecha los responsables del sector no han organizado un sistema de salud en el ámbito local en el que se puedan integrar las funciones de medicina asistencial con las funciones de salud pública. Eso está cambiando por el enfoque seguido en los 14 proyectos de la Estrategia de la Cronicidad y que toma forma normativa en la propuesta de Ley de Salud Pública que está en tramite en el Parlamento Vasco.

En esa Ley se propone un modelo asistencial integrador en el ámbito local. Se propone crear microsistemas (sistema locales integrados de salud)  en los cuales se ejercería de forma más integrada las siguientes funciones:

  1. Intervenciones de mejora de cuidados clínicos asistenciales  y privilegiando de forma creciente una lógica de continuidad de cuidados combinando los distintos niveles asistenciales entre si y con  los servicios sociales.
  2. Intervenciones de salud poblacional. Esos sistemas locales ya no deben concebirse como puramente asistenciales-clínicos sino con una responsabilidad poblacional                               creciente.(educación; intervenciones preventivas en educación física, nutrición y desigualdades) .
  3. Intervenciones centradas en la identificación de eficiencias eliminando  duplicidades y combinando de manera efectiva los servicios de los distintos agentes locales. Toda la evidencia indica que aparecerán muchas eficiencias de esta tercera función de los sistemas locales.

De esta forma la organización local se reflejaría en la integración de funciones que hoy se prestan separadamente como se refleja en el diagrama siguiente.

Nuestro modelo organizativo del sector mantiene estas tres funciones separadas: es necesario integrarlas. Los resultados que se están obteniendo, tanto en la mejoras de cuidados como en la eficiencia del sistema, con este modelo llamado en otros países “la triple meta” son muy significativos.

Esto nos permitirá pasar progresivamente de un modelo asistencial que gestiona estructuras sueltas a gestionar “sistemas” localmente. En Euskadi estamos ya pasando en algunas comarcas de gestionar compartimentos estancos a gestionar una visión de conjunto en el ámbito local. Esa es precisamente la oportunidad que se abre en Euskadi para la  salud pública como disciplina y también para la parte comunitaria de la atención primaria.

Hace tiempo, ( “Empantanados”. Revista Risai 2008 ) comentaba que en la fragmentación del sector en sus componentes (hospitales, atención primaria, servicios sociales) subyace una lógica de gestión por estructuras en lugar de una gestión de “sistema”. Por muy buenas que sean las intenciones de los políticos, los directivos y los profesionales de la salud,  la gestión de compartimentos estancos (estructuras) no conseguirá identificar todas las ineficiencias que hoy presenta el modelo de cuidados.

Por otro lado, la mayor parte de esas ineficiencias sólo las pueden descubrir aquellos que trabajan en ese ámbito local. Por eso la insistencia en la Estrategia de la Cronicidad del País Vasco de trabajar más y más de abajo–arriba y de crear nuevas condiciones para los microsistemas locales. De la suma de esas eficiencias surgirá una buena parte de la sostenibilidad del sector como conjunto; no surgirán de alguna varita mágica tipo copago y recorte exagerado.

Esta reorganización en Euskadi avanza con pie firme. Las organizaciones asistenciales de Osakidetza ya han empezado a encontrar eficiencias gracias a la integración asistencial, a  la conectividad que aportan los sistemas de información entre niveles asistenciales y las farmacias, al desarrollo del paciente activo que autogestiona mejor su enfermedad y a la atención no presencial por Osarean; y pronto la estratificación dará sus frutos en aquellas comarcas que avanzan más rápido.

Además de los proyectos de la Estrategia de Cronicidad  iniciados en 2010  existirán en 2012 más incentivos para avanzar en esa dirección. Por ejemplo, la mencionada Ley de Salud Pública incluye la noción de que parte de las eficiencias encontradas por esos equipos locales se podrán retener en ese ámbito para desarrollar nuevos servicios y programas decididos localmente. Asimismo el proceso de contratación con las organizaciones asistenciales exige desde 2009 un creciente compromiso hacia esta integración y en el año 2012 se da un salto cualitativo en esta dirección con una mayor vinculación presupuestaria para aquellas organizaciones que avancen hacia la organización de un microsistema local.

Existen así los incentivos para la integración, los sistemas de información para la estratificación y  integración entre niveles , la participación creciente de los profesionales en estas iniciativas. Se reúnen progresivamente  la condiciones básicas para que los profesionales y directivos en el ámbito local puedan organizar de forma multidisciplinar un servicio integrado a los ciudadanos.

¿Qué  “entidad”  local?

En general aún no existe en el ámbito local alguna “entidad” que se haga responsable de todas las tres funciones de forma integradora. Hoy en día las mejoras de salud poblacional están en manos de los especialistas de salud pública (vacunación, promoción de la salud…); y la asistencia clínica está en manos de los profesionales de la salud y de directivos que dirigen estructuras fragmentadas (atención primaria, hospitales y servicios sociales). Esa fragmentación es ineficiente: la gestión de compartimentos estancos no conseguirá ser eficiente por muy buenos que sean los directivos de cada una de ellos.

En consecuencia, es necesario desarrollar una “entidad” integradora en el ámbito local; una entidad que se haga responsable de los tres componentes para una población diana. Una entidad en la que sus componentes comparten objetivos. Esa entidad no sólo se hará responsable de la asistencia clínica sino de las necesidades de la población (aunque no demanden servicios)  y del gasto total en ese ámbito local. Esa respuesta sistémica permitirá encontrar sustanciales ahorros en ese “microsistema” y esa entidad podrá retener una parte importante de los ahorros para mejoras de servicios.

No hay un modelo único. No es necesario que sea una nueva “estructura” ni que el microsistema esté conformado por una organización de gestión única.  Esa es una opción ; la otra es el desarrollo de redes sociales (¡Las reales, no las virtuales únicamente!) o algún tipo de asociación. Estas nuevas formas organizativas pueden servir para construir algún tipo de entidad que entreteja los recursos necesarios para seguir un enfoque poblacional. Lo importante es asegurar un modelo organizativo local que consiga avanzar hacia la integración de las tres funciones descritas arriba.

En Euskadi  van tomando forma diferentes modelos de integración local. Algunos son organizaciones funcionalmente integradas; otras son redes sociales. Los incentivos para avanzar en esa dirección ya están establecidos. Un ejemplo: hoy en día la asistencia y los servicios están organizados para responder a las episodios agudos de los pacientes más que para identificar proactivamente a esos pacientes. Al estar en clave reactiva no se anticipa diseñando programas proactivos para grupos con enfermedades como la insuficiencia cardíaca, enfermedades reumáticas o la diabetes, por ejemplo. Es necesario recordar que el 80% del gasto sanitario se relaciona con enfermos crónicos con necesidades y gastos en gran medida predecibles.

La entidad integradora en el ámbito local no mantendrá el statu quo. Asignará más recursos a temas como la monitorización en domicilio y intervención temprana a aquellos pacientes que se fueran deteriorando y actuaría antes de que llegaran a urgencias. Se trata de evitar las hospitalizaciones. Para empezar uno podría orientar sus planificación proactiva a los mayores de 75 años que representan un 10 % de la población y el 28 % del presupuesto. La estratificación de la población hace posible ese tipo de planificación proactiva porque se conoce quienes son los pacientes que más utilizan los servicios de urgencias el año anterior. En el terreno de la salud pública esa misma entidad integradora promovería intervenciones preventivas –tabaco y  obesidad, por ejemplo. Lo importante es que el grupo o la red gestionando esa organización local integradora trabaje de forma colaborativa en todos estos temas y con un plan único para su población.

En Euskadi avanzamos con pie firme en esa dirección sabiendo que la transformación deseada es un proceso, no es un evento único en el tiempo. Conseguir este cambio complejo es un esfuerzo a medio plazo: las barreras técnicas para alcanzar esta meta son cada vez menores y los resultados propios y ajenos indican que ésa es la dirección de cambio.

Es necesario mover muchas poleas, pero será el modelo que nos permita mantener un sistema de salud público de calidad y universal.

Hay Soluciones (I)

El Test de Estrés de la Sanidad

La Sanidad sufre en estos momentos el mayor “test de estrés” de su vida.

En los dos últimos años la Sanidad ha pasado al primer plano político, no por problemas sanitarios sino por problemas de sostenibilidad.  Este reto contiene muchos de los elementos de un test de estrés cardíaco o los de la banca. En todos los casos se somete a una entidad o a una persona  a unas situaciones extremas. En este caso el estrés test para la Sanidad no ha sido realmente un “test “; ha sido una realidad ya que la crisis más real no puede ser.

En el País Vasco Osakidetza ha aguantado bien su test de esfuerzo porque se ha gestionado la crisis con un plan de gestión organizado, sin grandes traumas. Incluso se ha mejorado en listas de espera y seguimos ampliando  programas como el cribado de cáncer de colon y de mama  y en mejoras de calidad.  A pesar de eso somos conscientes que aún debemos de tomar decisiones difíciles en 2012 para asegurar la fortaleza de la organización.

Ninguno de los grandes males de la Sanidad –la insuficiente continuidad asistencial , ciertas ineficiencias y duplicidades, la calidad y seguridad clínica…– se arreglan con más dinero únicamente.  En un sistema con esos profundos problemas inyectar más dinero no es más que una parte de la solución. Más de lo mismo con más dinero producirá más de lo mismo .

La paradoja que complica aún más el futuro es que aunque mejoren las cosas en nuestra economía, muchos de los factores que hoy afectan a la sanidad -demografía, inflación, tecnologías más caras, expectativas crecientes de los ciudadanos – no sólo no desaparecerán sino que se agudizarán, con lo cual necesitaremos un sistema muchísimo más eficiente que el actual.

El 75 % de los vascos mueren por diabetes, cáncer, enfermedades cardiovasculares y enfermedades crónicas respiratorias, todas ellas crónicas. Como botón de muestra, en Euskadi hay más de 60 000 pacientes que toman más de 15 medicamentos al día y en España hay ya medio millón de demencias seniles incluida el Alzheimer.

Estos cambios provocaran en  la próxima década un 100% de aumento de la demanda frente a un 10% de crecimiento en la financiación. Y, la conclusión evidente es que el sistema de salud no está preparado para la magnitud de estos retos y debemos empezar a dar los pasos para que lo esté.

Han cambiado los retos; debe cambiar el sector.

En ese contexto no hay que descartar nuevas fuentes de financiación pero bastante más importante será empezar una reforma en profundidad de la forma que tenemos de ejercer la medicina y organizar el sistema de salud. Necesitamos soluciones más imaginativas y arriesgadas.

No hay una respuesta tipo “big bang” pero sí soluciones prometedoras.  Es necesario mover varias poleas de cambio, todas complejas pero posibles. Varios son cambios estructurales profundos pero todo indica que es la dirección adecuada. En Euskadi ya hemos empezado a caminar en esa dirección de forma organizada.

En primer lugar es necesario un nuevo relato.  El SNS de salud de este siglo  carece de un  “relato”  motivador.  La contención del gasto –el relato de estos últimos meses en toda España– no debe ser el del sector. Un nuevo relato debe aportar cohesión social en un momento en el que no existen muchos elementos que aporten seguridad a la población. Saber que existe una sanidad fuerte y pública refuerza esa visión de seguridad. En ese sentido la sanidad no es un gasto, es claramente una inversión. Esa es la noción básica dela Estrategia de Crónicos que impulsamos en Euskadi.

En segundo lugar es preciso desarrollar un nuevo modelo asistencial. El llamado déficit estructural de la Sanidad no es sólo financiero, es organizativo. Las mejoras para los pacientes y las eficiencias para el sistema se logran reorganizando la actual fragmentación del sistema asistencial e ingresos hospitalarios evitables. Por ejemplo, enviar un enfermero a visitar a los pacientes inmediatamente después del alta hospitalaria ha supuesto un ahorro sustancial al evitar reingresos costosos e innecesarios. Asimismo, la utilización de coordinadores de cuidados entre sanidad y servicios sociales puede reducir las visitas a urgencias en un 29%. Programas así mejoran la calidad de vida de los pacientes, consiguen reducir hasta un 30% los reingresos y  generan un ahorro de millones de euros.

En tercer lugar, es necesario un cambio profundo de la percepción del ciudadano como consumidor pasivo de servicios. El sistema de salud ha sido históricamente paternalista con el ciudadano, le ha restado responsabilidad en la gestión de su propia salud. Necesitamos crear condiciones nuevas que apoyen al ciudadano en la co-gestión de su enfermedad. Sabemos cómo hacerlo: parte de la respuesta  es digital, con los pacientes recibiendo y enviando información sobre su salud, concibiendo el desarrollo del paciente digital como un proyecto social y no sólo tecnológico.

En cuarto lugar, seguimos teniendo demasiadas medicinas prescritas por demasiados médicos durante demasiado tiempo. Esto no solo produce un gasto enorme sino que provoca ingresos al hospital provocados por el mal uso de los medicamentos. Es necesario decidir qué prestaciones y qué procesos utilizados actualmente no aportan beneficio clínico real. Hay más de las que se cree. Con el fin de  evitar que se haga de forma indiscriminada es necesaria una forma más objetiva de decisión. Por ello hemos desarrollado una entidad que sugerirá al ámbito de la decisión qué se debe financiar con dinero público.

En quinto lugar es preciso reforzar y fomentar la  prevención. El sistema de salud más sostenible será aquél que reduzca la necesidad de cuidados. Los vascos han reaccionado mejor que nadie ala Ley Antitabaco y muchos aprovechan la nueva situación para dejar de fumar. La amenaza para la  salud pública más importante en esta década será la obesidad, con el consecuente aumento de la diabetes, el cáncer y  las enfermedades cardiovasculares. La sanidad deberá jugar un papel importante pero más aún la industria. En estos momentos la industria de la alimentación no está auto-regulando el contenido de sal, azúcar y grasa de sus productos. Solo en el último mes en Euskadi se ha diagnosticado diabetes a 250 personas. La industria alimentaria debe empezar a auto regularse en serio, si no se lo “harán” y pronto.

Estamos ante una necesaria transformación que afecta a todos los actores del sistema: políticos, industria, profesionales de la salud y pacientes. Su puesta en práctica permitirá a la Sanidad aguantar los test de estrés del futuro. En caso contrario aparecerá con más claridad la privatización como falsa solución y nuevo “relato”.

En Euskadi ya ha empezado esa reforma.